Пункционная биопсия щитовидной железы что. Побочные эффекты от процедуры. Как проводится забор биоптата

Биопсия щитовидной железы – самая распространённая процедура диагностики, которая заключается во взятии биологического образца щитовидки. Её полное название – пункционная биопсия щитовидной железы или тонкоигольная биопсия.

Процедура достаточно проста и безопасна. Во время проведения биопсии пациент находится в сознании, т. е. без наркоза и анестезии. Основное требование перед процедурой – снять украшения, пирсинг и по необходимости, зубные протезы, а также отказаться от употребления пищи хотя бы на несколько часов (в идеале это 10 часов).

После прихода к врачу, потребуется заполнить некоторые документы, которые ознакомят с этапами процедуры и возможными последствиями и осложнениями, а также дадут специалисту официальное согласие и право приступить к своему делу. Очень часто люди испытывают обычный страх или волнение перед процедурой и, чтобы их немного успокоить доктор может дать успокоительное или слабое седативное средство. Но на самом деле в процедуре нет совсем ничего страшного и опасного, по ощущениям это сравнивается с обычным уколом под кожу или в вену.

Техника проведения биопсии

Итак, тонкоигольная биопсия узлов щитовидной железы проводится специалистом. Врач делает укол в щитовидку и проводит забор биологического материала для дальнейшего лабораторного анализа. При этом пациент должен лежать на спине и не производить абсолютно никаких движений (по сути, разрешается только дышать), ради избегания боли, которую по неосторожности можно причинить себе самому. А также игла, нацеленная на определённый участок в результате движения может сместиться и попасть в другую область, подпортив результат.

Не рекомендуется во время биопсии сглатывать слюну, кашлять и тем более разговаривать – всё в тех же целях получения наиболее точного результата. Перед взятием пункции кожа обязательно обрабатывается специальными антисептиками, чтобы внутрь не попала никакая инфекция. Длительность забора материала не более 10 минут, а чаще не превышает и 5 минут. После завершения биопсии пациенту желательно полежать несколько минут, не делая резких движений, а затем аккуратно сесть и только потом встать. На место укола накладывается пропитанная заживляющим средством повязка. В течение нескольких дней после процедуры место укола может чесаться и зудеть, т. к. в это время чувствительность кожи заметно повышается, но это достаточно быстро проходит и не доставляет особых неудобств.

Когда нужно проводить процедуру?

Основными показаниями к проведению процедуры являются новообразования, увеличенные узлы или симптомы, указывающие на аутоиммунные тиреоидиты.

Показания для проведения биопсии:

• появилось новообразование, которое растёт очень быстрыми темпами – 3–4 мм за полгода;
• узел достигает размеров более 1,5 см;
• образование содержит в себе микрокальцианаты, имеет довольно плотную структуру и покрыто кровеносными капиллярами. Если присутствуют все 3 фактора, процедуру делают и при маленьких узлах.

Специалист может в срочном порядке провести биопсию щитовидки, если пациент был облучён, у кого-то из близких родственников было обнаружено онкологическое заболевание или новообразование начало стеснять дыхательные пути.

Виды процедуры

Существует несколько видов биопсии щитовидки:

• тонкоигольная;
• ультразвуковая тонкоигольная;
• открытая.

Чуть выше уже была рассмотрена биопсия щитовидки. Сейчас мы разберёмся с её более усовершенствованной версией – ультразвуковой биопсией.

Ультразвуковая биопсия

Эта процедура сопровождается ультразвуковым исследованием, намного повышающим точность анализа. С помощью специального УЗИ-сканера эндокринолог выявляет проблемное место на щитовидке, а затем направляет в нужную область иглу для забора материала. Точность исследования достигает целых 90%.

Открытая биопсия

Эта процедура назначается только в тех случаях, когда остальные исследования не дали результата или он оказался неточен. Открытая биопсия предусматривает проведение небольшой операции, которая длится чуть больше часа. Перед началом операции необходимо дать пациенту наркоз и обработать кожу специальным антисептическим раствором ради избегания дальнейшего заражения и попадания в ранку инфекции.

Далее, врач убирает кожную прослойку, тем самым открывает прямой доступ к проблемной области щитовидки и забирает предположительно нездоровые клетки, которые тут же отправляются на лабораторный анализ. Если его результаты подтвердили наличие злокачественных клеток, хирург в большинстве случаев сразу же удаляет раковую опухоль.

По завершении операции ткани сшиваются специальными нитями, т. е. накладывается шов, на который обязательно накладывается повязка, предупреждающая заражение разреза. Здоровый пациент уже через 2–3 часа отправляется домой, хотя иногда медицинские работники советуют переночевать под наблюдением специалистов. Нередки случаи, когда спустя некоторое время шов может кровоточить, хотя если кровотечение несильное – это совсем не является проблемой. Следует просто аккуратно промокнуть кровь и дать ране самостоятельно зажить.

Подготовка к процедуре

Так как биопсия узла щитовидной железы – точная и важная процедура, необходимо, чтобы на её проведение оказывало влияние минимальное количество посторонних факторов. Для достижения этого результата нужно не только качественно провести операцию, но и не менее качественно к ней подготовиться.

• Необходимо заранее сообщить лечащему врачу о непереносимости некоторых лекарств (если таковое наблюдается), аллергии на лекарственные препараты и лекарства, которые в этот момент употребляются постоянно.
• Следует сдать общий анализ крови, чтобы врач знал её специфические особенности.
• Сообщить о дополнительных заболеваниях или индивидуальных особенностях организма.

Побочные эффекты и осложнения

Даже, несмотря на то, что биопсия достаточно распространена и безопасна, иногда всё же могут возникать осложнения или побочные эффекты. Именно поэтому важно найти хорошего и квалифицированного специалиста, который имеет высокую репутацию и отличные отзывы.

К возможным осложнениям относятся:

• Появление гематом. Если врач не имеет достаточного опыта, он может во время биопсии случайно задеть и повредить мышцы или кровеносные сосуды, что приведёт к образованию гематом и более длительных болезненных ощущений.
• Повреждение трахеи. При повреждении участка трахеи у пациента периодически будет появляться непроизвольный кашель, который, к сожалению, уже не вылечить.
• Сильные и длительные кровотечения, повышение температуры. Эти симптомы также возникают при недостаточной квалификации доктора.
• Тошнота и дискомфорт в горле. Наиболее распространённые побочные эффекты, которые без проблем лечатся специальными леденцами или таблетками, а также некоторыми народными средствами, как содовый раствор и отвары целебных трав.
• Увеличение лимфоузлов в области шеи.

Дополнительная информация

Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы не всегда может обнаружить злокачественную опухоль, поэтому отрицательный результат биопсии (то есть отсутствие раковых клеток) иногда оказывается неверен. Подобные ситуации происходят потому, что зачастую новообразования очень маленькие в размерах и игла просто проходит мимо и захватывает абсолютно здоровые клетки. Поэтому проводится ТАБ щитовидной железы под контролем УЗИ.

В некоторых ситуациях гораздо удобней воспользоваться открытой биопсией, хотя она и займёт больше времени на приготовление и сил, а также срок реабилитации будет чуть дольше. Но во время проведения этой процедуры можно сразу же удалить злокачественную опухоль.

При увеличенной щитовидке и изменённом гормональном фоне может назначаться рентгеновское исследование области шеи перед биопсией.

А также при изменённом гормональном фоне биопсию щитовидки обычно принято заменять радиоактивным исследованием и томографией, по результатам которых можно с наибольшей точностью определить размер органа и выявить такое заболевание, как гипертиреоидизм.

При лабораторном анализе биологического материала цитолог высушивает его, окрашивает и помещает на покровное стекло для дальнейшего изучения под микроскопом. Зная строение здоровых клеток и тканей, он ставит диагноз собранным клеткам. Результаты можно узнать уже через 24–48 часов. Иногда результат получается недиагностическим, т. е. диагноз поставить не удалось из-за недостатка необходимого материала. Причиной этому может быть очень плотная опухоль. При получении подобного результата назначается повторная процедура.

При нарушении работы щитовидной железы начинают нарушаться и другие функции организма, поэтому важно своевременно посещать врача и при необходимости проводить нужные процедуры. Полученный результат помогает не только определить состояние организма, но и своевременно диагностировать и лечить злокачественные опухоли.

Заболевания щитовидной железы диагностируются различными методами. Один из самых эффективных – .

Метод предназначен для определения злокачественной или доброкачественной природы уплотнений и узлов. Полное название диагностического метода – тонкоигольная биопсия узлов щитовидной железы или пункционная биопсия щитовидной железы.

Кому показана биопсия

Большинство заболеваний щитовидной железы диагностируются без применения пункционной иглы. Биопсия щитовидной железы назначается тем пациентам, симптоматика которых указывает на аутоиммунные тиреоидиты или новообразования.

Основные показания к проведению процедуры:

На решение эндокринолога могут повлиять и такие факторы:

• онкология у родственников;
• радиоактивное облучение;
• детский или подростковый возраст;
• расположение разрастания в перешейке.

Как проводят биопсию

• Биопсия щитовидной железы не требует предварительной подготовки, но во время проведения процедуры пациент должен точно следовать указаниям врача, чтобы избежать осложнений.
• За несколько часов до проведения пункции не рекомендуется принимать пищу, специалисты рекомендуют голодание на протяжении десяти часов.
• Во время процедуры тонкоигольной биопсии щитовидной железы врач вводит иглу в область щитовидной железы и берет необходимый для анализа образец, затем передает его специалисту, проводящему цитологические тесты. В некоторых случаях требуется взять несколько образцов, поэтому врач делает необходимое количество проколов.

Результаты анализа тонкоигольной биопсии

Тонкоигольная биопсия может подтвердить или опровергнуть наличие онкологии в узле или позволить диагностировать воспаление щитовидной железы.

В полученном на руки результате могут содержаться такие данные:

• фолликулярный эпителий;
• узловой зоб;
• коллоид;
• кровь.

Пациент может успокоиться, так как на 90 % тонкоигольная биопсия указывает на доброкачественное новообразование.

Результат анализа с такими данными:

• карцинома;
• карциома;
• подозрение на карциому.

На 100% говорит о злокачественном новообразовании.

Результат тонкоигольной биопсии необходим для ранней диагностики рака и успешного медицинского вмешательства.

Насколько безопасна биопсия щитовидной железы

Процедура полностью безопасна, несильная боль в области прокола может беспокоить пациента несколько дней, также, возможны гематомы на шее. Что сделать, чтобы избежать гематом? Врачи советуют, после забора материла на несколько минут плотно приложить ватный тампон в область укола.

Контролирует проведение процедуры препарат УЗИ, он гарантирует попадание в необходимую область и дает точность результата.

Один из мифов, популярный у пациентов – укол провоцирует разрастание онкологических опухолей. Таких негативных результатов в медицинской практике не зафиксировано.

Возможные осложнения

• Как и любая манипуляция, пункция щитовидной железы может вызвать осложнения, о которых пациентов предупреждают перед забором материала. Подписав разрешение, пациент получает информацию о возможных негативных последствиях:
• Укол может повредить капилляры и мышцы, расположенные над железой. Профессионалу с опытом обычно удается избавить пациента от гематом и боли в области прокола.
• Во время забора может быть повреждена трахея, что вызывает кашель, не требующий лечения.

Продолжительная лихорадка, кровотечение, трудности с глотанием – это состояния, при которых необходимо немедленно обратиться к врачу.

При подготовке к анализу следует учитывать, что после проведения пункции и получения результата, необходимо забрать предметное стекло. Если результат исследования указывает на онкологию, с предметным стеклом можно обратиться для анализа в другую лабораторию, чтобы подтвердить или опровергнуть полученные данные.

Пересдать анализ советуют, если результат не позволяет точно оценить доброкачественность или злокачественность образования. Этому может помешать слишком плотная ткань узла или разнородные клетки, взятого материала. Для полной уверенности и получения правильного результата в таких случаях, биопсию советуют сдать в другой лаборатории.

Среди множества методов диагностики, которые используются для обследования пациентов с узлами щитовидной железы, наиболее важную роль играет пункционная тонкоигольная биопсия. Данная процедура помогает лечащему врачу получить ответ на главный вопрос – носит ли узел злокачественный характер. Без решения этого вопроса качественное и целесообразное лечение невозможно. Биопсия щитовидной железы определяет дальнейший путь ведения пациента – наблюдение, малоинвазивные вмешательства либо оперирование.

В отличие от УЗИ, проведение тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) щитовидной железы гарантирует результат практически со 100% точностью. Процедура не предусматривает обязательного хирургического лечения, напротив биопсия узла щитовидной железы имеет цель сократить число пациентов, обращающихся за оперативным вмешательством, которое им не нужно.

Биопсия щитовидной железы имеет следующие показания:

• Большие размеры узла, превышающие 1 сантиметр в диаметре.
• Стремительный рост узла в поперечнике. Под быстрым ростом подразумевается увеличение размера на 2 миллиметра и более в течение полугода.
• Наличие дополнительных кровеносных сосудов, микрокальцинатов, слишком плотная структура ткани.

Подготовка к процедуре

Проведение биопсии щитовидной железы (ТАБ) требует особой подготовки. На подготовительном этапе пациенту необходимо пройти ряд процедур за несколько дней до диагностического мероприятия:

• Сделать анализ крови.
• Проконсультироваться с врачом на предмет медицинской истории, обращая внимание на наличие аллергий.
• Прекратить прием противовоспалительных препаратов, а также препаратов, разжигающих кровь.
• Организовать поездку домой из медицинского учреждения после биопсии.

В ходе проведения ТАБ применяется местная анестезия. Анестетик вводится в качестве инъекции, в некоторых случаях пациенту может быть предложено успокоительное средство.

Описание процедуры

Биопсия щитовидной железы может проводиться двумя способами: при помощи тонкой иглы и при помощи толстой иглы. Пациент ложится на спину, под плечи ему подкладывают специальную подушку. Место проведения биопсии щитовидной железы протирается антисептическим раствором.

В ходе тонкоигольной биопсии щитовидной железы врач вводит пациенту тонкую иглу в область узла и берет образец ткани. При биопсии щитовидной железы толстой иглой пациенту делают небольшой разрез на узле, в него и вставляют иглу, чтобы взять образец ткани. После процедуры область взятия материала прижимают, на разрез накладывают повязку.

Для профилактики и лечения заболеваний щитовидной железы наши читатели советуют "Монастырский Чай" . Он состоит из 16 самых полезных лекарственных трав, которые обладают крайне высокой эффективностью при профилактике и в лечении щитовидной железы, а также при очищении организма в целом. Эффективность и безопасность Монастырского чая неоднократно доказана клиническими исследованиями и многолетним терапевтическим опытом. Мнение врачей... »

Сама процедура занимает от 10 до 30 минут. Довольно часто пациентов интересует, больно ли проводить биопсию щитовидной железы. Ощущения, которые испытывает пациент в ходе процедуры, можно сравнить с уколом в ягодицу, это не больно. Однако при ТАБ игла вводится в шею, что сильно пугает пациента, от этого ему может быть больно. После проведения биопсии щитовидной железы болевые ощущения в области узла могут наблюдаться еще в течение 1-2 дней.

Если биопсия щитовидной железы проводилась посредством тонкой иглы, повязку можно снять уже через несколько часов. При толстоигольной биопсии пациенту разрешается снять повязку только через несколько дней. При сохранении сильных болевых ощущений, рекомендуется принимать обезболивающие средства. В течение 24 часов после проведения ТАБ необходимо избегать повышенной физической активности и строго соблюдать указания лечащего врача, избегать попадания воды на узловую область.

Лабораторный этап и результаты

В ходе ТАБ врач выкладывает взятый из узла материал на специальное стекло и передает его в отдел гистологии для исследования. На этом этапе начинается самая ответственная работа. Цитологический препарат (стекло) окрашивают красителем, после чего исследуют клеточный состав ткани под микроскопом. Изучение проводит врач – цитолог. Приблизительно в 92-94% случаев цитолог может определить точный диагноз. В остальных 6-8% невозможность постановки точного диагноза обуславливается плотностью узла или затруднением поступления клеток в иглу.

Диагностический результат ТАБ пациент может получить через 2-3 дня после проведения пункционной биопсии. Что могут показать результаты:

• Доброкачественный характер узла (отсутствие раковых клеток).
• Промежуточная или сомнительная стадия с наличием изменений, характерных для неопластических процессов.
• Злокачественный характер узла (наличие клеток рака).
• Неинформативная пункция.

Какие могут возникнуть осложнения

Хотя биопсия щитовидной железы признается безопасной процедурой, существует минимальный риск развития осложнений. Осложнения после ТАБ могут выражаться в заражении и повышенном кровотечении. Последний фактор может стать серьезной проблемой для пациентов, имеющих плохую свертываемость крови. Существуют и другие симптомы, при которых необходимо незамедлительно обратиться к врачу:

• Бесконтрольное кровотечение.
• Симптомы инфекционного заражения: опухание, усиление боли, повышенная температура, покраснение, набухание лимфоузлов, горячка и лихорадка.
• Затрудненное глотание.

Само проведение ТАБ никаким образом не может спровоцировать развитие онкологического образования, а также распространение опухоли. Своевременное проведение биопсии щитовидной железы помогает выявить характер узлового образования и провести необходимое лечение.

Все равно кажется, что вылечить щитовидку непросто?

Учитывая, что Вы сейчас читаете эту статью, можно сделать вывод, что этот недуг до сих пор не дает Вам покоя.

Вас наверняка также посещали мысли о хирургическом вмешательстве. Оно и ясно, ведь щитовидная железа - один из важнейших органов, от которого зависит Ваше хорошее самочувствие и здоровье. А отдышка, постоянная усталость, раздражительность и прочие симптомы явно мешают наслаждаться Вам жизнью...

Но, согласитесь, правильнее лечить причину, а не следствие. Рекомендуем прочесть историю Ирины Савенковой о том как ей удалось вылечить щитовидную железу...

Показания к пункционной биопсии (ТАПБ) узлов щитовидной железы

С. И. Матящук, Ю. Н. Найда, Е. А. Шелковой, Недзельская О. Н.

ГУ Институт эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комиссаренко АМН Украины, 04114, г. Киев

Со второй половины 70-х годов в клиническую практику вошел метод тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии узлов щитовидной железы (ТАПБ) с последующим цитологическим исследованием пункционного материала . Благодаря технической простоте и высокой информативности при определении характера большинства узлов, метод стал ведущим в планировании дальнейшей тактики лечения больных. По данным большинства исследователей, общая диагностическая точность ТАПБ при узловой патологии щитовидной железы достигает 95 %. В конце 70-х годов пункционная биопсия широко рекомендуется как первичный клинический метод исследования узловой патологии щитовидной железы.

Однако широкое применение ТАПБ выявило ряд ограничений этого метода исследования. Как подчеркивается во многих работах, они связаны с тем, что с помощью цитологического исследования отчетливо определяются морфологические изменения, происходящие на уровне клетки , вместе с тем, метод не позволяет точно установить характер изменений, происходящих на тканевом уровне . Основные недостатки ТАПБ:

• достаточно высокий процент неинформативных и ошибочных результов, особенно, при узлах небольших размеров (диаметром до 1 см), образованиях с массивной кистозной дегенерацией, в том числе «кистозных» карциномах, обширном фиброзе и кальцификатах в ткани узла;
• невозможность дифференцирования фолликулярной аденомы и фолликулярной карциномы, в том числе Б-клеточных опухолей;
• относительно низкая диагностическая точность при фолликулярном варианте папиллярной карциномы.

Качество результатов пункционной биопсии во многом зависит также от подготовки персонала, осуществляющего процедуру и квалификации цитолога.

Таким образом, результаты исследований свидетельствуют о наличии как сильных, так и слабых сторон метода, связанных с определенными ограничениями в его диагностических возможностях.

В этой работе мы попытаемся дать собственную, по возможности, максимально объективную оценку метода ТАПБ, не преувеличивая его возможности, но и не преуменьшая их. Ниже представлен материал, который основан, главным образом, на результатах собственных научных исследований и более чем 20-летнем опыте использования метода в повседневной клинической практике , а также данных современной мировой литературы.

1. Цель ТАПБ

Современная ТАПБ является высокоинформативным и единственным морфологическим методом оценки характера новообразований щитовидной железы на дооперационном этапе. Цель пункционной биопсии – определить злокачественность или доброкачественность узла. Именно от этого будет зависеть, показано оперативное лечение пациенту или нет.

2. Методика

Сама манипуляция мало чем отличается от обычной внутримышечной инъекции: она малотравматична, малоболезненна, проводится в амбулаторных условиях, не требует анестезии и какой-либо специальной подготовки. В день процедуры пациентам можно принимать пищу.

Пункционная биопсия проводится следующим образом (): под контролем ультразвукового аппарата определяется точное место введения иглы на передней поверхности шеи. Затем, также, как и при обычной внутримышечной инъекции, тонкой иглой (21 G ) прокалывается кожа и под контролем изображения на мониторе аппарата она вводится непосредственно в ткань узла. После этого иглой делается несколько поступательных движений, что необходимо для максимального заполнения ее канала клетками образования. Затем игла извлекается, а полученный пункционный материал переносится из канала иглы на несколько предметных стекол. Оценив под микроскопом количество и качество взятого клеточного материала, цитолог решает вопрос о необходимости повторения манипуляции. Обычно из одного узла производится еще 2-3 забора пункционного материала, что необходимо для получения клеток из его различных участков.

В зависимости от количества пунктируемых узлов, продолжительность пункционной биопсии составляет 10-20 минут. Дальнейшая работа с предметными стеклами продолжается в цитологической лаборатории, где после их специальной окраски проводится окончательное цитологическое исследование, результат которого, в зависимости от сложности патологии, может быть получен в течение 1-7 дней.

3. Осложнения

Как правило, пункционная биопсия не сопровождается какими-либо серьезными осложнениями. Чаще всего наблюдается небольшая подкожная гематома (синяк) в месте пункции. В редких случаях у некоторых пациентов во время или перед проведением биопсии может быть кратковременное обморочное состояние, обусловленное психоэмоциональным фактором (чрезмерная боязнь процедуры). Такие осложнения, как асептическое воспаление или внутритканевая гематома наблюдаются крайне редко.

4. Противопоказания

Прямых противопоказаний к ТАПБ нет. В некоторых случаях проведение пункционной биопсии требует внутривенного наркоза у детей младшего возраста и больных с психическими заболеваниями. Вопрос о проведении ТАПБ у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (гипертонический криз, нарушения сердечного ритма в день исследования) решается индивидуально.

5. Диагностическая точность ТАПБ

Ретроспективная оценка

Согласно результатам наших исследований, общая диагностическая точность ТАПБ при узловой патологии щитовидной железы достигает 95%, ошибочные результаты составляют около 4,5%, неопределенные – до 7,5% и неинформативные – около 9%. Показатели ТАПБ отличаются при различных типах новообразований.

Наиболее высокая диагностическая точность наблюдается при медуллярных и анапластических карциномах (около 100%), папиллярных карциномах и узловом зобе (около 98%), немного меньше – при аденоматозных узлах (94%), еще меньше – при фолликулярных аденомах (около 85%) и наименьшая – при фолликулярных карциомах (50%).

Наиболее высокий процент ошибочных результатов наблюдается при фолликулярных карциномах (около 25%), меньше – при фолликулярных аденомах (12%), еще меньше –при аденоматозных узлах (5%), низкий – при папиллярных карциомах (около 2%), очень низкий – при узловом зобе (1%) и самый низкий – при медуллярной и анапластической карциноме (менее 0,5%).

Наиболее высокий процент неопределенных результатов наблюдается при фолликуллярной карциноме (50%), значительно меньше – при аденоматозных узлах и фолликулярных аденомах (около 13%), еще меньше – при узловом зобе (9%), очень низкий – при папиллярных карциномах (около 2%) и не наблюдаются при медуллярных карциномах.

Наиболее высокий процент неинформативных результатов наблюдается при кистозных доброкачественных узлах: узловом зобе (27%), аденоматозных узлах (20%) и фолликулярных аденомах (около 9,5%). При злокачественных опухолях уровень неинформативных результатов составляет только 1-2 %.

Проспективная оценка

Доброкачественным результатом ТАПБ можно считать формулировку «узловой зоб» со всеми ее вариациями («кистозно-измененный узел», «может соответствовать узловому зобу / кистозно-измененному узлу»). Вероятность доброкачественности составляет более 98%.

Неинформативные результаты («кровь, коллоид», «единичные группы клеток фолликулярного эпителия», «мало данных для уверенного заключения») также можно расценивать как доброкачественные. Вероятность доброкачественности составляет около 95%.

Такие результаты пункционной биопсии, как «трудно дифференцировать аденому и карциному» , «узел с признаками пролиферации и атипии фолликулярного эпителия» , «узел с наличием микрофолликулярных структур и признаками атипии фолликулярного эпителия» трактуются как «фолликулярная неоплазия». Вероятность злокачественности составляет около 50%.

При формулировках ТАПБ «нельзя исключить злокачественность » и «подозрение на карциному щитовидной железы » вероятность злокачественности составляет 70% и 90%, соответственно.

При утвердительных заключениях пункционной биопсии о злокачественности процесса («медуллярная карцинома», «карцинома щитовидной железы», «элементы карциномы щитовидной железы», «папиллярная карцинома щитовидной железы» ) вероятность злокачественности составляет 100%.

Совместная проспективная оценка результатов УЗИ и ТАПБ

Неопределенные и ошибочные результаты пункционной биопсии могут стать причиной оперативного вмешательства при доброкачественных узлах : «группы узлового зоба» (Видеоатлас, 3.1.1 ) примерно в 10 % случаев, в группе гипоэхогенных кистозных узлов (Видеоатлас, 3.1.2 ) – в 25% случаев.

При изоэхогенных фолликулярных неоплазиях (Видеоатлас, 3.2.1 ) пункционная биопсия способна установить точный диагнозболее чем в 80% случаев, уровень неопределенных и ошибочных результатов этих узлов составляет менее 20%;

При гипоэхогенных фолликулярных неоплазиях (Видеоатлас, 3.2.1 ) точный диагноз ТАПБ возможен примерно в 60% случаев, уровень неопределенных и неинформативных результатов также менее 20%, однако уровень ошибочных (примерно поровну, как ложно положительных, так и ложно отрицательных) достаточно высок и составляет более 20%.

При изоэхогенных карциномах (Видеоатлас, 3.3.1 ) цитологическое исследование позволяет установить точный диагноз злокачественности в большинстве случаев (более 90%). В редких случаях могут наблюдаться неопределенные, неинформативные и ошибочные результаты (около 7%).

При гипоэхогенных карциномах (Видеоатлас, 3.3.3 ) цитологическое исследование позволяет установить точный диагноз злокачественности в подавляющем большинстве случаев (более 95%). В редких случаях могут наблюдаться неопределенные и неинформативные результаты (менее 5%).

При гипоэхогенных карциномах солидного типа , в том числе медуллярных (Видеоатлас, 3.3.4 ), а также «кистозном варианте» папиллярной карциномы (Видеоатлас, 3.3.2 ) цитологическое исследование позволяет установить правильный диагноз злокачественности во всех случаях.

6. Показания к ТАПБ

Показания к пункционной биопсии узлов щитовидной железы в последний годы существенно пересмотрены. Если еще лет 10 назад считалось , что ТАПБ подлежат все выявленные узлы, то современная точка зрения, которая основана на последних достижениях медицинской науки и практики и представленная в современных Протоколах наблюдения и лечения больных с узловой патологией щитовидной железы, предполагает проведение пункционной биопсии лишь тех узлов, ультразвуковые характеристи которых «подозрительны» в отношении злокачественности («Стратегия и тактика лечения больных с узловой патологией щитовидной железы», часть 5 ).

Согласно положениям современных Протоколов, ТАПБ рекомендуется при размерах узлов ≥ 10 мм; при размерах узлов < 10 мм пункционную биопсию следует проводить только в тех случаях, когда клиническая информация или ультразвуковые признаки указывают на возможное наличие злокачественного образования. Сказанное относится и к многоузловому зобу, при котором рекомендуется пунктировать не преимущественно «доминантные узлы» (самые крупные), как считалось ранее, а лишь те, которые имеют «подозрительные» ультразвуковые признаки, в том числе и «доминантные», если в этом есть необходимость.

Наш новый вариант Протокола имеет отличия от действующего лишь в части дооперационной диагностики (рис. 1). Ключевую роль в основе предлагаемых изменений играет ультразвуковая модель доброкачественных узлов К1 , которая, наряду с другими моделями новообразований щитовидной железы, подробно рассмотрена в Атласе и Видеоатласе (Видеоатлас, 3.1.1 ) . С нашей точки зрения, узлы, ультразвуковые характеристики которых в точности соответствуют моделям К1-А и К1-Б, определяемые как «группа узлового зоба», вне зависимости от их размеров , не требуют обязательной пункционной биопсии, поскольку их доброкачественный характер значительно точнее определяется с помощью современной эхографии.

Рис. 1. Новый вариант клинического протокола при узловой патологии щитовидной железы Института эндокринологии и обмена веществ АМН Украины

Обязательную ТАПБ этих узлов необходимо проводить в двух случаях:

1) при направлении больного на оперативное лечение (в случаях наличия симптомов компрессии окружающих структур);

2) для цитологического подтверждения доброкачественности узла при планировании его последующей склеротерапии этанолом (и видеосюжет «Склеротерапия этанолом доброкачественных узлов» ).

При выявлении узлов, соответствующих другим ультразвуковым моделям, ТАПБ должна быть рекомендована во всех случаях .

Поскольку эхографически под узлом щитовидной железы подразумевают очаговое изменение эхогенности и эхоструктуры ткани органа, размеры которого составляют 5 мм и более, очаговые изменения размером менее 5 мм не следует расценивать как узел, соответственно в таких случаях ТАПБ не показана, рекомендуется только эхографический контроль этих участков (рис. 1).

Таким образом, в настоящее время показания к пункционной биопсии определяются главным образом на основании результатов ультразвукового исследования, при этом лучшим вариантом решения вопроса о необходимости ТАПБ, с нашей точки зрения, является коллегиальный учет оценки характера узловой патологии опытным, высококвалифицированным специалистом ультразвуковой диагностики.

7. Клиническая оценка результатов ТАПБ

Все результаты ТАПБ подразделяются на 4 категории:

1) доброкачественные (отрицательные);

2) злокачественные или подозрение на злокачественность (положительные);

3) неопределенные (фолликулярные неоплазии);

4) неинформативные.

Согласно современным Клиническим протоколам наблюдения и лечения больных с узловой патологией щитовидной железы, при доброкачественном результате ТАПБ рекомендуется только клиническое наблюдение . В настоящее время рутинное лечение доброкачественных узлов L -тироксином при неизмененной функции щитовидной железы не рекомендуется. Эффективным нехирургическим методом лечения доброкачественных, особенно, кистозных образований является склеротерапия этанолом. При большом зобе с симптомами реального механического сдавления окружающих структур применяется преимущественно хирургическое лечение.

При злокачественном результате ТАПБ или подозрении на злокачественность, а также неопределенном результате (фолликулярных неоплазиях) необходимо оперативное лечение. В настоящее время в случаях злокачественного результата пункционной биопсии рекомендуется выполнять тиреоидэктомию.

Неи нформативные результаты ТАПБ, в основном, связаны с наличием массивных кистозных полостей узлов. Около 95% этих узлов являются доброкачественными, что позволяет оценивать неинформативные цитологические заключения как преимущественно доброкачественные. Более точные клинические данные можно получить при их совместной оценке с результатами ультразвукового исследования.

Согласно современным Клиническим протоколам при узловой патологии щитовидной железы, при неинформативных результатах ТАПБ рекомендуется повторная биопсия. При повторной пункционной биопсии примерно в 50% случаев удается получить адекватный клеточный материал для цитологического исследования.

Согласно новому варианту Клинического протокола при узловой патологии щитовидной железы Института эндокринологии и обмена веществ АМН Украины, при неинформативных результатах ТАПБ более оптимальной является ультразвуковая оценка узла. В случаях кистозных узлов «группы узлового зоба» в повторной пункционной биопсии нет необходимости (рис. 1).

Рост доброкачественного узла не является доказательством его злокачественного перерождения – это естественный процесс, обусловленный генетическими факторами, которые лежат в основе типа новообразования (доброкачественный или злокачественный), а также определяют скорость его роста и конечный размер. В момент первичной диагностики узел еще может находиться в процессе роста, он может быть больше при повторных исследованиях. Повторную пункционную биопсию этих узлов следует проводить только в тех случаях, когда ультразвуковые признаки или клиническая информация указывают на возможное наличие злокачественного образования. Растущие узлы, имеющие неизменные убедительные доброкачественные характеристики, в повторной ТАПБ не нуждаются.

Б-клеточные узлы являются одним из ограничений метода ТАПБ, такие результаты относят к неопределенной категории (фолликулярным неоплазиям). Цитологически определить их характер не представляется возможным. Повторная пункционная биопсия этих узлов не рекомендуется. Дополнительную диагностическую информацию в оценке их характера может дать эхография, поскольку ультразвуковые характеристики доброкачественных и злокачественных узлов этого типа не отличаются от таковых для обычных А-клеточных образований.

Повторная пункционная биопсия узлов размером менее 10 мм, имеющих ультразвуковые признаки злокачественности и убедительный злокачественный результат первичной ТАПБ, не рекомендуется. При повторной пункционной биопсии этих опухолей имеется высокая вероятность получения ложноотрицательных результатов.

8. Мифы о ТАПБ

Типичные крайности в отношении к методу пункционной биопсии четко сформулированы в работе нашего коллеги из Донецка: « В клинической практике прослеживаются две основные тенденции по отношению к ТАПБ узлов щитовидной железы. Врачи-эндокринологи, как правило, получив физикальные или ультразвуковые доказательства наличия узла щитовидной железы, однозначно настаивают на его ТАПБ вне зависимости от его размера, темпов роста и эхографических характеристик. В таком случае далеко не всегда полученный результат имеет диагностическую и прогностическую ценность и влияет на выбор дальнейшей тактики ведения больного. С другой стороны, в силу сложившейся традиции наличие в щитовидной железе пальпируемого образования рассматривается врачами-хирургами как показание к радикальному хирургическому вмешательству. В лечебных учреждениях здравоохранения на сегодняшний день закрепился категорический однобокий подход к лечению очаговой тиреоидной патологии, который оправдывает хирургическое вмешательство при любом узловом образовании в щитовидной железе, будучи нацелен, прежде всего, на хирургическую онкопрофилактику: при наличии узла любой больной должен быть оперирован; абсолютным противопоказанием не может являться ни пожилой и старческий возраст, ни наличие тяжелой сопутствующей патологии. Таким образом, ТАПБ узла щитовидной железы признается излишней, поскольку больной все равно будет прооперирован» (Зубов А.Д. "Целесообразность пункционной биопсии узлов щитовидной железы").

Здесь уместно привести мнения по этому поводу одних из ведущих эндокринологов мира, авторитетных специалистов в области заболеваний щитовидной железы – проф. Л. Бравермана (Массачусетский Университет, США) и проф. М. Шлюмберже (Институт Густава Росси, Франция). «Вероятность злокачественности одиночных узлов щитовидной железы не превышает 10% и, скорее всего, ближе к 5%. Тем не менее, поскольку возможность рака все же существует, некоторые клиницисты, особенно хирурги, рекомендуют удалять все узлы без исключения. Другие же, особенно эндокринологи, придерживаются более консервативного подхода, стремясь избежать ненужных операций». «Следует отметить, что оперативное удаление всех клинически выявленных узлов щитовидной железы будет сопровождаться развитием осложнений у определенного количества пациентов, тем более что часть операций проводится неопытными хирургами, и, к тому же, стоимость такого количества хирургических вмешательств будет чрезвычайно высока. В то же время мы знаем, что лишь незначительная часть тиреоидных узлов является раком, поэтому необходим строгий отбор пациентов для хирургического лечения» .

Мнения о клинической роли метода пункционной биопсии ведущих специалистов нашей страны четко изложены в статье «Хирургия щитовидной железы: за и против » : « Сегодня общепризнанным в мире и оправданным на практике методом является тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия узлов щитовидной железы (ТАПБ) под контролем эхографии с последующим цитологическим, а при необходимости – иммуноцитохимическим анализом. В связи с многочисленными вопросами должен подчеркнуть, что ТАПБ является абсолютно безвредным, безопасным, не дающим осложнений методом диагностики… Больные с заключением «узловой зоб» не нуждаются в оперативном лечении, а только в наблюдении вне зависимости от размеров узла. К сожалению, некоторые хирурги, стремящиеся оперировать больных, прибегают к спекулятивным высказываниям. Приведу некоторые из них: «ваш доброкачественный узел может переродиться в злокачественный с метастазами»; «у вас растущий узел, и его нужно срочно удалить»; «вы молодая женщина, вам придется рожать, а беременность может привести к озлокачествлению узла». Все эти и подобные высказывания не имеют никаких научных и практических обоснований. В действительности доброкачественный узел не перерождается, а злокачественность в нем может развиться, равно как и в неузловой части щитовидной железы. Растущий узел не является показанием к операции, за ним следует наблюдать. Еще раз подчеркиваю, что больные с доброкачественными узлами щитовидной железы нуждаются в наблюдении, а не в оперативном лечении. Ведь операция, выполненная даже опытным хирургом, нередко приводит к серьезным осложнениям (гипотиреоз, гипопаратиреоз, парез либо паралич гортани и др.). Не следует забывать и об экономических затратах – как государственных, так и личных больного », – член-корр. АМН Украины , зав. отделом лучевой диагностики Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины, проф. Е. В. Эпштейн .

« … минимум 70 % больных с узловыми образованиями в щитовидной железе в хирургическом лечении не нуждаются , но, к сожалению, в Украине отмечается в отношении этих больных необоснованно выраженная хирургическая активность, что ведет к росту количества постоперационных осложнений, значительно превышающих по тяжести первичное заболевание: гипотиреоз, гипопаратиреоз, парез или паралич гортани с потерей голоса и др… следует подчеркнуть, что в Украине с момента внедрения в клиническую практику метода тонкоигольной аспирационной биопсии новообразований щитовидной железы с цитологическим, цитохимическим и иммуноцитохимическим исследованиями пунктатов существует реальная возможность сократить, как и во всех странах мира, количество хирургических вмешательств минимум на 50-60% », – з аведующий отелом общей эндокринной патологии Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины, проф. В. А. Олейник .

« К сожалению, некоторые врачи по-прежнему придерживаются чрезмерно активной тактики в отношении больных с узловым зобом, рекомендуя практически всем пациентам хирургическое лечение. Другая крайность – проведение излишнего количества малоинформативных исследований, нередко без достаточных оснований, что делает обследование больных достаточно сложным и дорогостоящим… В настоящее время объективные показания к оперативному лечению узловых форм зоба должны быть основаны на результатах цитологического исследования … очаговых поражений щитовидной железы и оценке их реальной онкологической опасности », – з аведующий хирургическим отделением Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины, д. м. н. А. Е. Коваленко .

В работе «Показания к оперативному лечению. Дискуссия » («Стратегия и тактика лечения больных с узловой потологией щитовидной железы», часть 3) нами подробно рассмотрены различного рода мифы, «страшилки» и спекуляции, связанные с показаниями к оперативному лечению больных с доброкачественной узловой патологией щитовидной железы. Учитывая непосредственное отношение этих «аргументов» к методу пункционной биопсии, считаем целесообразным перечислить основные из них еще раз:

– «А вдруг это все равно рак?» («До операции исключить рак с абсолютной уверенностью все равно невозможно»).

– «Узел может переродиться и стать злокачественным» («В пункции нет необходимости, потому что узел в любом случае переродится»; «пункция приводит к перерождению доброкачественных узлов»; «вы молодая женщина, Вам еще предстоит рожать, а после родов узел может переродиться»; «ну и что, что он доброкачественный, ведь у Вашего отца был рак»; «ну и что, что он доброкачественный, ведь Вы из Чернобыльской зоны»).

– «Нужно оперировать, потому что узел растет» («… он увеличился на 5 мм»; «…он стал больше 3 см»).

– «Узел все равно лучше удалить, чтобы больной не был онкологически настроен и не нервничал».

Несложно догадаться, что основной целью этих «аргументов» является намеренная компрометация метода ТАПБ, его устранение как «ненужное звено» из алгоритма диагностики узловой патологии, поскольку, по вполне понятным причинам, значительно выгоднее сделать операцию, чем приложить максимум усилий, чтобы ее избежать.

Профессионализм и опыт

Диагностическая база

Удобный район города

Когда пациенты ищут клинику, где делают биопсию щитовидной железы, внимание обращается не только на профессионализм врачей, но и близость и удобство расположения. ММЦ “Синай” – клиника, расположенная в центральной части столицы – в районе станции метро “Полянка”, что говорит о нашей транспортной доступности и удобстве посещения. Объясняется это наличием в ближайшем к нам радиусе нескольких станций метро, автостанций, и остановок для такси, маршруток и автобусов. Одна из остановок находится непосредственно около здания клиники.

Профессионализм и опыт

“Синай” – клиника, где можно сдать биопсию щитовидной железы под наблюдением профессиональных эндокринологов, с последующей расшифровкой полученных данных и назначением адекватного лечения, соответствующего данной ситуации. Прием ведут опытные специалисты-эндокринологи Блохин Виталий Юрьевич и Торшхоева Хяди Магаметовна. Блохин В.Ю. проводит оперативные вмешательства и хирургическое лечение в области эндокринологии. Торшхоева Х.М. имеет за плечами опыт в 21 год, 10 лет из которых были посвящены преподавательской деятельности в данной области. Специалисты ММЦ находятся в постоянном поиске и внедрении новых и более эффективных методик и техник, являются участниками курсов, конференций, симпозиумов.

Диагностическая база

Также “Синай” – медицинский центр, где можно сделать биопсию узлов щитовидной железы прицельно под контролем ультразвукового оборудования премиум класса VOLUSON_E8 с возможностью экспертного наблюдения, путем получения изображения высокого разрешения, и исследования, что обеспечивает точность попадания иглы в узел даже небольшого размера.