Метод использования гимнастике при ампутациях. Лфк при ампутации нижних конечностей. Причины болезненных ощущений

Потеря двух нижних конечностей ранее считалась тяжелой инвалидностью, полностью выключающей пострадавшего из трудовой и общественной жизни вследствие невозможности самостоятельного передвижения. Практика работы последних лет показала, что человек, лишенный двух ног, может овладеть ходьбой на протезах, может успешно работать и участвовать в общественной жизни.

Наиболее эффективным методом, помогающим приспособиться пострадавшему к новым жизненным условиям, является лечебная физкультура и трудотерапия. Лечебная физкультура является необходимым звеном, связывающим работу хирурга и ортопеда и облегчающим задачи каждого из них. Кроме того, лечебная физкультура является в высшей степени эффективным психотерапевтическим фактором, оказывающим мощное благотворное действие на всю нервную систему, на поведение больного, стимулирует его жизнедеятельность, активность и стремление к творческому труду.

Для того, чтобы помочь пострадавшему овладеть ходьбой на протезах, необходимо предъявить ряд требований к ампутационной культе.

Культя должна быть безболезненна, хорошо прикрыта мягкими тканями, хорошо снабжена питающими сосудами, не отечна, не должна иметь рубцов на опорной части. Близлежащие суставы должны быть полностью подвижны, мышцы культи должны обладать достаточной силой.

В процессе излечения больного можно отчетливо видеть три периода, однако эти периоды полностью не совпадают со схемой периодов для хирургических больных.

У ампутированных силы восстанавливаются быстрее, нежели происходит заживление культи. Больной незначительное время находится в положении лежа, переход же его в положение стоя задерживается из-за неподготовленности культи к протезированию. Периоды для данных больных определялись исходя из клинического состояния и возможности выполнить физические упражнения определенной трудности.

В данном разделе описывается методика лечебной физкультуры при ампутациях обеих нижних конечностей. Методика лечебной физкультуры при ампутации одной нижней конечности строится на тех же принципах и преследует те же цели, что и методика лечебной физкультуры при ампутациях обеих нижних конечностей, только периоды лечения значительно укорачиваются, так как наличие одной ноги позволяет больному значительно раньше встать на костыли и, естественно, овладение одним протезом проходит значительно быстрее и успешнее.

В первый период (5-6 недель) больной, перенесший ампутацию, всегда находится в тяжелом состоянии. Значительная потеря крови (если ампутацию производили по поводу травмы), большая раневая поверхность, тяжесть самого хирургического вмешательства и особенно сознание невозвратимой потери, мысль о неполноценности, непригодности к привычному труду резко ухудшают общее состояние больного.

Больной обычно неподвижно лежит на спине, культи имеют раневую поверхность, движения в оставшихся суставах конечности часто ограничены. Больной очень слаб, пассивен, апатичен.

Задачами лечебной физической культуры в этом периоде являются: установить контакт с пострадавшим; улучшить психическое состояние больного, заставить его поверить в возможность самостоятельного передвижения, в возможность быть полноценным членом общества; восстановить общие силы организма; предупредить образование контрактур; помочь выработать необходимые навыки самообслуживания.

В начале периода, когда больной еще не может сидеть, занятия проводятся лежа. Даются различные движения руками, движения головой, боковые повороты и наклоны туловища, прогибание туловища с опорой на затылок и ягодицы, возможные движения культей, сгибания их, вращения и особенно разгибания для предотвращения сгибательной контрактуры.

Если позволяет общее состояние больного и состояние раневой.поверхности культи, нужно проводить упражнения лежа на боку и животе. Эти исходные положения дают возможность активнее воздействовать на мускулатуру спины, помогают предотвратить образование контрактур суставов культи. Все упражнения проводятся в медленном темпе в ритм глубокому дыханию.

Когда больной имеет возможность сидеть, упражнения усложняются. Из положения сидя даются наклоны туловища во все стороны, вводятся движения культей с сопротивлением, если позволяет ампутационная рана, при наличии коленных суставов даются упражнения в упоре лежа.

Перед началом занятий необходимо провести большую подготовительную работу, начиная от бесед и кончая демонстрацией успехов товарищей, хорошо овладевших протезами. В процессе занятий следует разъяснять цель каждого типа упражнений.

Необходимо считаться с психическим состоянием больных, с их настроением и вносить в соответствии с этим различные изменения в план занятий. Нужно, чтобы пострадавший верил в желание ему помочь и в действительную возможность этого. Занятия следует проводить спокойно, по быть настойчивым и добиваться поставленной цели, в то же время щадя больного, не вызывая у пего отрицательных реакций на занятия. Занятия проводятся 1-2 раза в день; длительность каждого занятия - 10-15 мин.

Во втором периоде (длительность 5-6 месяцев) больной несколько свыкается с потерей конечностей, тяжелая депрессия проходит, психическое состояние постепенно уравновешивается. Восстанавливаются силы больного, большую часть дня он проводит в сидячем положении. В большинстве случаев ампутационная рана к этому времени заживает, но иногда заживление раны задерживается из-за ряда причин, например вялый процесс эпителизации, свищи и т. д.

Задачи лечебной физической культуры во втором периоде: повышение общего психического тонуса пострадавшего; активная разработка контрактур; тренировка опорности культи; тренировка в равновесии; общая тренировка больного; дальнейшее развитие навыков самообслуживания.

1. Движения верхними конечностями во всех направлениях без предметов и с предметами (набивными мячами, гантелями, палками и т. д.).

2. Лазание по гимнастической стенке и по канату.

3. Упражнения в равновесии, сидя на возвышенной опоре, стоя на коленях (если они есть).

4. Броски и ловля мяча.

5. Наклоны туловища во все стороны с закреплением и без закрепления культей.

1. Передвижение с помощью рук, сидя на высокой опоре.
2. Упражнения для укрепления мышц спины.

8. Упражнения в стойке, сначала на лопатках, потом на голове и на кистях.

9. Хождение на параллельных брусьях в упоре на кистях.

10. Хождение по мату в стойке на кистях.

11. Тренировка опорное культи, которая достигается надавливанием на опорную поверхность культи предметами сначала мягкими, потом все более и более жесткими с постепенным увеличением силы давления.

Во время упражнений методист должен обеспечить страховку занимающихся.

При наличии однородных больных следует проводить групповые занятия, так как пребывание человека в коллективе всегда благотворно действует на его моральное состояние. Лучше занятия проводить в кабинете или зале лечебной физкультуры, где желательно иметь специальное оборудование и снаряды. Длительность занятий во втором периоде от 20 до 30 минут.

Третий период (длительность 3-6 месяцев) характеризуется заживлением раны на культе. Общие силы больного восстановлены, психическое состояние обычно уравновешенное, появляется активность, настойчивость в достижении поставленной цели. Больной много и охотно занимается лечебной физкультурой.

Задачи третьего периода: поддержание уверенности больного в скором возвращении к нормальной жизни и труду; общая тренировка больного; специальная тренировка в ходьбе на протезах; тренировка специальных навыков овладения протезами.

Длительность этого периода индивидуальна и зависит от моральных и волевых качеств больного, от длины и локализации культей, возраста больного, его физической силы и тренированности.

Первое одевание протезов и первое вставание на них вызывает большое утомление больного, которое связано не столько с физическим утомлением, сколько с большим нервным напряжением. Поэтому очень важно в первый раз вселить в больного уверенность, что он может овладеть протезами. Для этого больного заставляют поочередно поднимать ноги, держась руками за гимнастическую стенку, чтобы больной почувствовал, что он в состоянии стоять не только на двух нотах, но и на одной ноге. Здесь очень важна страховка больного, так как падение в первый раз на протезах может испугать больного и надолго задержать формирование новых двигательных навыков.

Когда больной почувствует, что он может стоять (с поддержкой) на протезах, следует перейти к обучению ходьбе в параллельных брусьях, которые устанавливаются на высоте, равной костылям больного. Через 2-3 дня переходят к ходьбе с палочками, умышленно избегая костылей, чтобы у больного выработалась уверенность, что протезы его надежно держат.

Первые занятия необходимо проводить индивидуально для обеспечения хорошей страховки. Когда больной начинает уверенно ходить с двумя палочками, можно его включать в групповые занятия, на которых больной видит успехи товарищей и начинает больше верить в свои силы. Далее переходят к ходьбе с одной палочкой, перешагиванию через предметы различной высоты, ходьбе без палочки по нарисованным на полу линиям и т. д.

Лечебная физкультура в этом периоде включает лазание по гимнастической стенке и по канату; упражнения на сопротивление с соупражняющимися (обязательно на матах); сгибание рук в упоре лежа; приседания и выпады (при наличии коленных суставов); наклоны туловища в стороны из исходного положения стоя у гимнастической стенки и держась за нее рукой.

Хорошим упражнением служит поднимание с пола предметов разного веса и укладывание их на полки различной высоты. При ампутации двух бедер необходимо обучить самостраховке при падении.

Самостраховка в данном случае заключается в том, что больной при потере равновесия должен быстро согнуться в тазобедренных суставах и поставить руки на пол, что легко выполнимо, так как протезы всегда короче нормальных ног. При наличии хотя бы одного коленного сустава надо научить больного при падении быстро сгибать колено, что уменьшает высоту падения.

Для свободного владения протезами следует давать упражнения, отвлекающие внимание больного, например игры и упражнения с мячом: ведение мяча по кругу, передача мяча через волейбольную сетку, игра баскетбольным мячом о стенку (с опорой спиной на что-либо и без опоры), ведение баскетбольного мяча по полу (с опорой на палочку), ходьба и танцевальные шаги под музыку.

Очень эффективны парные танцы (со здоровым партнером), во время которых больной начинает свободно владеть протезами. Танцы даются обычно в конце третьего периода.

При ампутации двух голеней с больными можно зимой проводить лыжные прогулки по ровной местности.

Работа с людьми, потерявшими две нижние конечности, очень трудна и требует большого терпения, такта, настойчивости и любви к своей профессии. Методист лечебной физкультуры в своей работе всегда должен стремиться помочь пострадавшему вернуться к любимому труду, внушить ему жажду жизни, сделать его вновь полноправным членом нашего социалистического общества. Образ летчика-героя Маресьева служит примером возвращения к активной общественной жизни, к полноценному творческому труду.

Большое значение в социальной адаптации больных после ампутации верхних конечностей имеет физическая реабилитация, которая дает возможность хорошо подготовить больного к протезированию, а в дальнейшем избежать осложнений, связанных с применением протеза. После операции, которая производится под общим обезболиванием, возможны типичные послеоперационные осложнения: застойные явления в легких; нарушенная деятельность сердечно-сосудистой системы; тромбозы и тромбоэмболии. Наблюдается атрофия мышц культи, вызванная тем, что мышцы теряют точки дистального прикрепления, а также перерезкой сосудов и нервов.

После операции вследствие болевого синдрома ограничивается подвижность сохранившихся суставов конечности, в дальнейшем мешая протезированию. При ампутации предплечий возникают контрактура в локтевом и плечевом суставах, атрофия мышц предплечья. В верхнем грудном отделе позвоночника наблюдается искривление, что связано со смещением надплечья вверх на стороне ампутации.

ЛФК после ампутации верхних конечностей .

После ампутации конечностей в методике ЛФК выделяют три основных периода:

· ранний послеоперационный (со дня операции до снятия швов);

· период подготовки к протезированию (с момента снятия швов до получения постоянного протеза);

· период овладения протезом.

Ранний послеоперационный период. В этот период решаются следующие задачи ЛФК.

· профилактика послеоперационных осложнений (застойной пневмонии, атонии кишечника, тромбозов, эмболии);

· улучшение кровообращения в культе;

· предупреждение атрофии мышц культи;

· стимуляция процессов регенерации.

Противопоказания к назначению ЛФК: острый воспалительный процесс в культе; общее тяжелое состояние больного; высота температура тела; опасность кровотечения. Занятия ЛГ необходимо начинать в первые сутки после операции. В них включают дыхательные упражнения, упражнения для здоровых конечностей. Со 2--3-го дня выполняются изометрические напряжения для сохранившихся сегментов ампутированной конечности и усеченных мышц; облегченные движения в свободных от иммобилизации суставах культи; применяют фантомную гимнастику (мысленное выполнение движений в отсутствующем суставе), которая очень важна для профилактики контрактуры, уменьшения болевых ощущений и атрофии мышц культи. После ампутации верхней конечности больной может садиться, вставать, ходить. После снятия швов начинается 2-й период -- период подготовки к протезированию. При этом основное внимание уделяют формированию культи: она должна быть правильной (цилиндрической) формы, безболезненной, опороспособной, сильной, выносливой к нагрузке. Сначала восстанавливают подвижность в сохранившихся суставах ампутированной конечности. По мере уменьшения боли и увеличения подвижности в этих суставах в занятия включают упражнения для мышц культи. Осуществляют равномерное укрепление мышц, определяющих правильную форму культи, необходимую для плотного прилегания гильзы протеза. ЛГ включает активные движения в дистальном суставе, выполняемые больным вначале при поддержке культи, а затем самостоятельно и с сопротивлением рук инструктора. Тренировка культи на опороспособность заключается в надавливании ее концом вначале на мягкую подушку, а затем на подушки различной плотности (набитые ватой, волосом, войлоком) и в упражнениях с опорой культей на специальную мягкую подставку. Начинают такую тренировку с 2 мин и доводят ее продолжительность до 15 мин и более. Для развития мышечно-суставного чувства и координации движений следует применять упражнения в точном воспроизведении заданной амплитуды движений без контроля зрения.

После ампутации верхней конечности (и особенно обеих) большое внимание уделяется выработке навыков самообслуживания культей -- с помощью таких простейших приспособлений, как резиновая манжетка, надеваемая на культю, под которую вставляется карандаш, ложка, вилка и т.д. Ампутация конечностей приводит к нарушениям осанки, поэтому в комплекс ЛГ следует включать корригирующие упражнения. При ампутации верхней конечности -- в связи со смещением надплечья на стороне ампутации вверх--вперед, а также развитием "крыловидных лопаток" -- на фоне общеразвивающих упражнений для плечевого пояса используются движения, направленные на опускание надплечья и сведение лопаток. Компенсаторно могут развиваться сколиотические искривления в противоположную сторону в грудном и шейном отделах позвоночника.

На заключительном этапе восстановительного лечения после ампутации конечности лечебная гимнастика направлена на выработку навыков пользования протезами. Обучение зависит от типа протеза. Для тонкой работы (например, письма) применяют протез с пассивным захватом, для более грубой физической работы используют протез с активным пальцевым захватом за счет тяги мышц плечевого пояса. В последнее время широко используются биоэлектрические протезы с активным пальцевым захватом, основанные на использовании токов, возникающих в моменты напряжения мышц.

ЛФК при реконструктивных операциях на культях верхних конечностей применяется в пред- и послеоперационном периоде и способствует скорейшему формированию и совершенствованию двигательных компенсаций. Дооперационная подготовка культи предплечья состоит из массажа мышц культи, оттягивания кожи (ввиду недостатка ее при местной пластике в момент образования пальцев), восстановлении с помощью пассивных и активных движений пронации и супинации предплечья. После операции целью лечебной гимнастики является выработка захвата за счет сведения и разведения новообразованных пальцев культи предплечья. Это движение в нормальных условиях отсутствует. В дальнейшем больного обучают письму, причем сначала специально приспособленной ручкой (более толстой, с углублениями для локтевого и лучевого пальца). После расщепления предплечья в косметических целях больных снабжают протезом руки.

Массаж после ампутации верхних конечностей .

Методика массажа.

В раннем послеоперационном периоде применяются сегментарно-рефлекторные воздействия в области соответствующих паравертебральных зон.

Массаж культи можно начинать после снятия операционных швов. Заживление вторичным натяжением, наличие гранулирующей раневой поверхности, даже наличие свищей при нормальной температуре, отсутствие местной воспалительной реакции, а также патологических изменений крови не является противопоказанием для массажа. Из массажных приемов применяются различные виды поглаживания, растирания и легкое разминание (спиралевидное в продольном направлении).

В первую неделю следует избегать массирования вблизи послеоперационного шва, пока он не окрепнет. При наличии рубцовых образований, спаянных с подлежащими тканями культи, массаж является прекрасным средством для удаления этих сращений. В таких случаях в первую очередь применяются различные приемы разминания (сдвигание рубца и т. д). Для развития опороспособности культи в области дистального конца применяется вибрация в форме поколачивания, рубления, стегания.

Особое внимание при массировании ампутированной конечности нужно обратить на мышцы, которые сохранились после операции и должны способствовать восстановлению нормальных движений. Так, после ампутации в области средней трети бедра рекомендуется максимально укреплять аддукторы и экстензоры бедра.

После ампутации ниже коленного сустава особое внимание следует обратить на укрепление четырехглавой мышцы. После ампутации в средней трети плеча избирательно следует укреплять абдукторы и мышцы, осуществляющие наружную ротацию плеча. Упражнения в абдукции (отведение конечности в сторону) плеча предотвращают атрофию дельтовидной и надостной мышцы (укрепление мышц, отводящих плечо) и атрофию подостной и малой круглой мышц (мышцы, ротирующие плечо кнаружи).

Массаж ампутационной культи вначале не должен длиться более 5-10 минут; постепенно длительность массажной процедуры доводят до 15 - 20 минут. Для развития функции культи очень большое значение имеет подвижность ближайших суставов. В процессе массажа рекомендуется производить физические упражнения, которые нужно начинать возможно раньше.

К ним относятся в первую очередь посылка двигательных импульсов, направленных на выполнение движений культи в различных направлениях. Такие упражнения способствуют укреплению пересеченных мышц, мобилизации спаянных с костью рубцов и повышению трофики тканей культи. Упражнения производятся ежедневно 3-5 раз в день. Рекомендуются также упражнения для здоровой конечности во всех суставах; такие упражнения значительно способствуют процессу восстановления в культе.

Далее применяют упражнения, направленные на развитие ее выносливости: надавливание концом культи на специальные подушечки различной жесткости (вата, песок, войлок, деревянная подставка), поколачивание культи деревянным молоточком, обшитым войлоком, и т. п. С целью воспитания координационных навыков при стоянии и хождении с протезом, а также восстановления тактильного, мышечного и суставного чувства в оставшейся части конечности рекомендуется комбинировать массаж с упражнениями на развитие равновесия: наклоны туловища, полуприседание и приседание на одной ноге с открытыми и закрытыми глазами. Так же очень важен уход за кожей культи в раннем послеоперационном периоде.

Физиотерапия после ампутации верхних конечностей .

Фантомные боли -- послеоперационное осложнение, проявляющееся ощущением болей в ампутационной конечности, могут сочетаться с болезненностью самой культи. Применяется УФО области культи по 5--8 биодоз (всего 8--10 облучений); диадинамические токи в области культи (10--12 процедур); дарсонвализация; электрофорез новокаина и йода; аппликации парафина, озокерита; грязи на область культи; общие ванны: жемчужные, радоновые, хвойные, сероводородные.

После ампутации, как и при других видах хирургических вмешательств, возможно образование инфильтрата в области послеоперационного шва. При лечении инфильтрата в острой стадии применяют холод с целью ограничения его развития и УФО. Применяют УВЧ по 10--12 мин ежедневно, СМВ, ультразвук, индуктотерапию, озокеритовые и парафиновые аппликации на область инфильтрата, УФО. Через 2--3 дня после стихания островоспалительных явлений переходят на тепловые процедуры.

Так же неизменно остаются общие противопоказания к проведению физиотерапевтических процедур:

Состояние резкого истощения

Наклонность к кровотечениям

Болезни крови

Злокачественные новообразования

Резко выраженные проявления системно-органной недостаточности (сердечно-сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность, нарушение функции почек).

При отсутствии противопоказаний физиотерапия назначается в наиболее ранние допустимые сроки и проводится длительно, вплоть до начала протезирования.

3.6.ЛФК при ампутации конечностей
Ампутация – операция по удалению периферической части конечности
или органа.
Большое значение для социальной адаптации этой категории больных имеет ЛФК, которая дает возможность хорошо подготовить больного к протезированию, а в дальнейшем избежать осложнений , связанных с применением протеза.
После ампутации конечностей в методике ЛФК выделяют три основных пе- риода:
1)
ранний послеоперационный (со дня операции до снятия швов);
2)
период подготовки к протезированию (с момента снятия швов дополучения постоянного протеза);
3)
период овладения протезом.
Ранний послеоперационный период.
Задачи ЛФК:
1) профилактика послеоперационных осложнений (застойной пневмонии, атонии кишечника, тромбозов, эмболии) улучшение кровообращения в культе) предупреждение атрофии мышц культи) стимуляция процессов регенерации.
Занятия ЛГ необходимо начинать впервые сутки после операции. В них включают дыхательные упражнения, упражнения для здоровых конечностей. Со 2 – го дня выполняются изометрические напряжения для сохранившихся сегментов ампутированной конечности и усеченных мышц облегченные дви-
60

жения в свободных от иммобилизации суставах культи движения туловищем приподнимание таза, повороты. С 5 – го дня применяют фантомную гим-
настику (мысленное выполнение движений в отсутствующем суставе, которая очень важна для профилактики контрактуры и атрофии мышц культи.
После ампутации верхней конечности больной может садиться, вставать, ходить.
После ампутации нижней конечности больной в основном соблюдает постельный режим . Однако при удовлетворительном общем состоянии с 3 –
4-го дня больной может принимать вертикальное положение – для тренировки равновесия и опороспособности здоровой конечности. Его обучают ходьбе на костылях.
После снятия швов начинается й период – период подготовки к протезированию. При этом основное внимание уделяют формированию культи она должна быть правильной (цилиндрической) формы, безболезненной, опоро- способной, сильной, выносливой к нагрузке. Сначала восстанавливают подвижность в сохранившихся суставах ампутированной конечности. По мере уменьшения боли и увеличения подвижности в этих суставах в занятия включают упражнения для мышц культи. Так, при ампутации голени укрепляют разгибатели коленного сустава при ампутации бедра – разгибатели и отводящие мышцы тазобедренного сустава. Осуществляют равномерное укрепление мышц, определяющих правильную форму культи, необходимую для плотного прилегания гильзы протеза. ЛГ включает активные движения в дистальном суставе, выполняемые больным вначале при поддержке культи, а затем самостоятельно и с сопротивлением рук инструктора . Тренировка культи на опор- ность заключается в надавливании ее концом вначале на мягкую подушку, а затем на подушки различной плотности (набитые ватой, волосом, войлоком) ив ходьбе с опорой культей на специальную мягкую скамейку. Начинают такую тренировку с 2 мини доводят ее продолжительность домин и более.
Для развития мышечно-суставного чувства и координации движений следует применять упражнения в точном воспроизведении заданной амплитуды движений без контроля зрения. После ампутации верхней конечности (и особенно обеих) большое внимание уделяется выработке навыков самообслуживания культей – с помощью таких простейших приспособлений, как резиновая манжетка, надеваемая на культю, под которую вставляется карандаш, ложка, вилка и т.д.
Ампутация конечностей приводит к нарушениям осанки, поэтому в комплекс ЛГ следует включать корригирующие упражнения.
При ампутации верхней конечности – в связи со смещением надплечья на стороне ампутации вверх – вперед, а также развитием крыловидных лопаток на фоне общеразвивающих упражнений для плечевого пояса используются движения, направленные на опускание надплечья и сведение лопаток.
При ампутации нижней конечности значительно нарушается статика тела центр тяжести смещается в сторону сохранившейся конечности, что вы-
61

зывает изменения в напряжении нервно-мышечного аппарата , необходимом для сохранения равновесия. Следствием этого являются наклоны таза в безопорную сторону, что, в свою очередь , приводит к искривлению позвоночника в поясничном отделе во фронтальной плоскости. Компенсаторно могут развиваться сколиотические искривления в противоположную сторону в грудном и шейном отделах позвоночника.
При ходьбе на костылях и с палочкой у больных быстро развивается утомление мышц плечевого пояса поскольку опора в основном осуществляется на оставшуюся ногу, развивается ее плоскостопие.
В связи с этим в занятия ЛГ включают упражнения для мышц плечевого пояса. Для профилактики плоскостопия применяют упражнения, направленные на укрепление мышечно-связочного аппарата стопы.
Через 3 – 4 недели после операции начинают тренировку в стоянии и ходьбе на лечебно-тренировочном протезе, что облегчает переход к ходьбе на постоянных протезах.
Период овладения протезом. На заключительном этапе восстановительного лечения после ампутации конечности больного обучают пользоваться протезом. До обучения ходьбе нужно проверить правильность подгонки протеза к культе.
Техника ходьбы и методика обучения определяются конструкцией протеза, особенностями ампутации и состоянием больного.
Обучение ходьбе на протезах состоит из трех этапов . На первом этапе больной учится стоять с равномерной опорой на обе конечности, переносить массу тела во фронтальной плоскости. На втором этапе осуществляется перенос массы тела в сагиттальной плоскости , проводится тренировка опорной и переносной фаз шага протезированной и сохранившейся конечностью.
На третьем этапе вырабатываются равномерные шаговые движения. В дальнейшем больной осваивает ходьбу по наклонной плоскости, повороты, ходьбу по лестнице и пересеченной местности.
В занятия с больными молодого и среднего возраста включают элементы спортивных игр (волейбола, баскетбола, бадминтона, настольного тенниса и др.).
При ампутации верхней конечности ЛГ направлена на выработку навыков пользования протезами. Методика обучения зависит от типа протеза.
Для тонкой работы (например, письма) применяют протез с пассивным пальцевым захватом для более грубой физической работы – протез с активным пальцевым захватом (за счет тяги мыши плечевого пояса. Последнее время шире используются биоэлектрические протезы с активным пальцевым захватом , основанные на использовании биотоков, возникающих в моменты напряжения мышц.

Чтобы не допустить развития контрактур оставшихся суставов усеченной конечности, необходимо в послеоперационном периоде применять ЛФК, массаж, криомассаж и способствовать более быстрому закрытию раны (ее регенерации). Условно можно выделить два восстановительных периода:

Первый период. Задача его - улучшение процессов репаративной регенерации тканей, снятие болей, профилактика возникновения контрактур и атрофии мышц.

Второй период - подготовка культи к протезированию. Это ЛГ (общеразвивающие упражнения, упражнения на растягивание, специальные упражнения для тазобедренного сустава (при ампутации бедра), тренировка опорной функции культи (ликвидация уплотнений, боли, улучшение подвижности в суставе), криомассаж до проведения ЛФК, гидрокинезотерапия и др.

С первых дней после ампутации проводится ЛГ, массаж поясницы, живота и здоровой конечности. После заживления раны подключают занятия на тренажерах, упражнения на растягивание соединительнотканных образований, лечение положением, упражнения с резиновыми амортизаторами, массаж для подготовки культи к протезированию и для профилактики контрактур.

Массаж культи проводится с надавливанием ладонью. В последующие дни при проведении ЛФК больной, сидя на кровати, производит надавливание (вначале под культю подкладывают подушку или свернутое одеяло и пр.) культей на мешочек с песком, надувную игрушку, матрац и пр., то есть проводится тренировка опорной функции ампутированной конечности (культи).

В методике применения ЛФК для развития мышечно-суставного чувства после ампутации конечности (конечностей) следует различать два периода: первый - подготовительный, когда занятия проводятся без протезов, второй - основной - занятия проводятся с протезом.

На первом этапе применяют различные общеразвивающие упражнения (рис. 110, 111). Здесь наряду с развитием мышечно-суставного чувства включают упражнения на развитие гибкости позвоночника, силы мышц, подвижности в суставах, равновесия и т.п. Физические упражнения должны всесторонне воздействовать на ОДА.

На втором этапе при подборе протезов отрабатывают навыки пользования ими. Форма и характер движений, необходимых для того или иного навыка, обусловливаются конструкцией протеза (креплением, тягами и пр.).

Ведущим средством профилактики контрактур, развития силы и выносливости мышц культей верхних и нижних конечностей являются ЛФК, гидрокинезотерапия, занятия на тренажерах. Для этой цели используют упражнения с резиновыми амортизаторами (бинтами) или различными блоками (см. рис. 2), пассивные упражнения для суставов, которые выполняет методист ЛФК.

Рис. 110. Примерный комплекс ЛГ при ампутации нижней конечности

Рис. 111. Примерный комплекс ЛГ при ампутации верхней конечности

Специальные физические тренировки являются необходимым средством подготовки к протезированию. Для тренировки выносливости и силы используют гантели небольшого веса, набивные мячи и др. Кроме того, включают трудотерапию, массаж, плавание и другие средства.

Полное (или почти полное) восстановление трудоспособности больного достигается в том случае, когда протез используется на безболезненной, сильной, выносливой и не имеющей ограничения движений в суставах культе.

Овладение протезами требует огромных усилий больного, и оно успешнее проходит у молодых, чем у пожилых.

Когда протез для конечности подобран, следует продолжать занятия ЛГ с включением упражнений по ходьбе, подъема по лестнице, танцах, упражнений на сохранение равновесия, игр (настольный теннис, игра в мяч и др.), упражнений для тренировки вестибулярного аппарата и др. Для более быстрого и лучшего овладения протезами применяют специальные упражнения на развитие мышечно-суставной чувствительности, упражнения на координацию, трудотерапию, выработку двигательных (бытовых) навыков. Выполняются упражнения по самообслуживанию (поднос кисти ко рту, захват, удержание различных предметов, пользование ложкой, полотенцем, чистка зубов щеткой, причесывание, умение открывать и закрывать холодильник, кран с водой и др.).

Тренировки способствуют развитию мускульно-двигательных ощущений. Методисту ЛФК следует тщательно соблюдать принцип последовательности, постепенности в наращивании сложности и трудности выполнения движений (упражнений). Продолжительные физические нагрузки отрицательно сказываются на функциональном состоянии больного, так как утомление нарушает остроту мышечно-суставных ощущений. Чем больше усталость, тем значительнее нарушения, движения менее точны и т.д.

Особенно строго следует соблюдать принцип последовательности применения упражнений в смысле их сложности и трудности выполнения.

После ампутации обязательны ЛФК, массаж, криомассаж, способствующие подготовке к протезированию. Важным для подготовки культи к протезированию является постепенно усиливаемое давление концом культи на матрац, подушку, надувную игрушку (футбольную камеру) и другие предметы (приспособления), повторяемое по 8-10 раз в день, по 2-5 мин в сочетании с различными упражнениями и самомассажем культи.

Протезирование - возмещение отсутствующей или лечение специальными аппаратами нарушенной функции органов опоры и движения с помощью механических устройств. Для этой цели применяются протезы, ортопедические аппараты, корсеты и специальная ортопедическая обувь.

Протезно-ортопедические приспособления повышают опорную и двигательную функции, создают оптимальные условия для лечения заболевания и предупреждения искривлений конечностей.

При подготовке культи к протезированию больному проводят массаж, криомассаж, специальную гимнастику в послеоперационном периоде и др. ЛФК в послеоперационном периоде должна быть направлена на предупреждение образования контрактур, чрезмерной атрофии мышц и других неблагоприятных факторов, которые могут явиться препятствием к протезированию.

проф. Круглов Сергей Владимирович (слева), Крючкова Оксана Александровна (справа)

Запись на консультацию

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна — врач-травматолог-ортопед

Запись на консультацию

Ведущие специалисты в области травматологии и ортопедии

Сикилинда Владимир Данилович

Сикилинда Владимир Данилович, Профессор , Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета, Вице-президент Всероссийской Ассоциации травматологов-ортопедов ЮФО

Физические методы реабилитации больных и инвалидов с дефектами опорно-двигательного аппарата широко применяются в протезно-ортопедической практике и направлены на ликвидацию или уменьшение расстройств и деформаций, препятствующих протезированию и пользованию протезно-ортопедическими изделиями или усложняющих их. Реабилитация с помощью физических методов имеет не только лечебное, но и профилактическое значение. Наиболее эффективны в протезно-ортопедической практике ЛФК, трудотерапия, спорттерапия, механотерапия, массаж, электростимуляция мышц, физиотерапевтические методы (динамические токи, ультразвук, электросон, магнито-, лазеро- и иглорефлексоте- рапия). Физические методы реабилитации применяют на всех этапах процесса протезирования - от подготовки к нему до обучения пользованию протезными средствами.

В системе лечебной физкультуры (ЛФК) ведущим фактором, действующим на больного, являются физические упражнения. Их разделяют на общеукрепляющие, специальные, спортивно-прикладного типа, игровые.

Общеукрепляющие упражнения влияют на весь организм, главным образом на здоровые участки тела. Специальные (избирательные) упражнения решают более узкую задачу - восстановление нарушенной функции опорно-двигательного аппарата. Оба вида упражнений применяют в комплексе. Очень важно правильно подобрать упражнения и интересно их преподнести, что вызывает у больных положительные эмоции и отвлекает от «ухода в болезнь». Терапевтический эффект достигается в основном за счет регулярного и длительного воздействия физических упражнений. Правильное применение их определяется клиническим состоянием больного и соответствующим индивидуальным подбором, методикой и дозировкой средств ЛФК с учетом особенностей его двигательных возможностей.

Задачей ЛФК на первом этапе протезирования является физическая подготовка всего организма, культи или пораженной конечности к освоению ортеза или протеза.

Из основных клинических особенностей вытекают конкретные задачи выполнения общеукрепляющих и специальных упражнений: повышение общего тонуса организма, укрепление усеченных мышц культей и мышц, окружающих суставы, устранение или уменьшение контрактур и тугоподвижности суставов, укрепление мышц туловища и плечевого пояса, тренировка равновесия и вестибулярной функции, а также координации движений верхних и нижних конечностей, опорной функции рук, укрепление мышц сохранившихся конечностей.

У больных, утративших конечности, применяется еще один вид специальной гимнастики - фантомно-импульсная, т. е. мысленное воспроизведение движений в отсутствующем сегменте конечности. Она способствует улучшению крово- и лимфообращения в культе, повышает тонус и укрепляет усеченные мышцы, предупреждает трофические расстройства. Такая гимнастика целесообразна не только на любом этапе протезирования, но и в течение всей жизни больного. При участии методиста инвалид посылает импульс на «сгибание» или «разгибание» ближайшего отсутствующего сустава (например, коленного при усечении бедра). Движение выполняют медленно, напряжение мышц сохраняется не менее 1-2 с. Затем следует пауза - отдых, после чего упражнение повторяют. Для облегчения способности мысленно сгибать отсутствующий сустав упражнение сопровождается аналогичным движением сохранившейся ноги. Его можно сочетать с активным разгибанием в тазобедренном суставе, небольшим приведением культи или внутренней ротацией (одновременное или последовательно). Фантомно- импульсную гимнастику проводят под метроном со средней

скоростью 24-26 ударов в минуту в течение 5-10 мин 5-10 раз в день.

У больных с вялым параличом конечностей также применяется ‘импульсная гимнастика, которая вызывает мысленное сокращение ларетичных мышц. Импульсную гимнастику нужно строго дозировать, ибо чрезмерные и частые сокращения мышц без предварительной подготовки приводят к болям и снижению мышечного то- нуса. В первые 3-5 дней рекомендуется 2 раза в день выполнять по 2 о сокращения. Максимальное сокращение мышц следует чередовать с их максимальным расслаблением. После того как разгибатели культи укрепятся настолько, что во время ходьбы больной сможет удерживать культю стопы в правильном положении, т. е. нагружать пятку и приподнимать передний отдел культи до уровня нормального свода, приступают к обучению ходьбе без обуви.

После вычленения в тазобедренном суставе импульсная гимнастика необходима для укрепления ягодичных мышц. После ампутации бедра внимание акцентируют на укреплении разгибателей культи и приводящих мышц. Одновременное напряжение этих групп мышц оолегчает пользование протезом. После ампутации обоих бедер целесообразна тренировка разгибателей культи, приводящих мышц и внутренних ротаторов. После ампутации голени следует укреплять разгибатели и сгибатели коленного сустава с акцентом на движения, необходимые для ходьбы на протезе.

Всем больным после ампутации нижних конечностей на любом уровне необходимы специальные упражнения для укрепления мышц туловища с целью профилактики нарушений осанки, устранение перекоса таза во фронтальной плоскости, укрепление ослабленных мышц спины и живота. Для этого выполняют наклоны, повороты верхней и нижней половины туловища в сторону усеченной конечности. Благодаря тренировке больной должен научиться приподниматься с опорой на руки, сохранять правильную осанку, переходить из одного положения в другое без посторонней помощи. Одновременно необходимы также упражнения для укрепления мышц сохранившейся ноги.

После односторонней ампутации возникают условия, затрудняющие расслабление мышц. Усиливается опорная функция сохранившейся конечности, трудно сохраняется равновесие, нога быстро устает, появляются боли в голеностопном и коленном суставах, излишне напрягаются мышцы голени и бедра. В этих случаях прежде^всего больной должен правильно пользоваться костылями. Их подбирают соответственно его росту. Перенос сохранившейся ноги и сгибание в коленном суставе должны осуществляться свободно, без значительного напряжения мышечных групп. Движения сохранившейся ноги и культи должны быть координированными. Таз следует удерживать от наклона в сторону культи так, чтобы правая и левая половины его были на одном уровне.

При выносе сохранившейся ноги вперед культю надо разгибать назад с одновременным небольшим приведением ее. Это особенно важно при сгибательно-отводящих или сгибательных контракту-

pax. Правильное положение культи при стоянии и ходьбе является профилактикой развития ограничения подвижности в суставах, помогает сохранить равновесие и координацию движений, увеличивает устойчивость, укрепляет мышцы туловища и культи, создает благоприятные условия для последующего обучения ходьбе на протезе.

После ампутации верхней конечности возникает асимметричное положение надплечий, ослабляются мышцы усеченной конечности и одноименного надплечъя. В связи с этим возможен сколиоз в верхнегрудном отделе позвоночника, который может стать фикси- рованрым, если не проводить занятия ЛФК.

Важно максимально развить оставшиеся функциональные возможности культи и плечевого пояса. В суставах необходимо восстановить полный объем движений и укрепить окружающие мышечные группы. Применяют симметричные и асимметричные упражнения в динамическом и статическом режиме работы мышц, а также спортивно-игровые упражнения с использованием снарядов. Напряжение мышц во время упражнений чередуют с их расслаблением, причем больной должен научиться расслаблять мышцы, ощутив это состояние. Независимо от длины культи необходимо ее участие в движении. Упражнения для укрепления мышц надплечий имеют большое значение при освоении протеза и для сохранения правильной осанки. Тренируют подвижность над- плечья со стороны усеченной и сохранившейся конечности, выполняют упражнения, способствующие опусканию надплечья.

При врожденных аномалиях конечностей необходимо раннее применение ЛФК. Упражнения направлены на формирование у детей необходимых двигательных способностей, развитие подвижности в суставах и силы мышц, коррекцию привычного неправильного положения тела. Выявление и тренировка всевозможных движений в конечности позволяют использовать их для управления протезом.

ЛФК для больных с последствиями полиомиелита при вялом параличе конечностей направлена на укрепление ослаоленных мышечных групп, устранение деформаций опорно-двигательного аппарата, тренировку ‘опорной функции плечевого пояса и рук. На этом этапе важны физические упражнения в положении разгрузки. ЛФК сочетается с импульсной гимнастикой, массажем, интенсивность которых возрастает по мере появления активной функции

При детском церебральном спастическом параличе (ДЦП) назначают упражнения, способствующие расслаблению мышц, тренировке произвольных движений, координации движений и равновесия. Каждой тренировке должно предшествовать выравнивание вертикальной позы, исправление осанки. Только после этого можно приступать к освоению передвижения. Ходьбу неооходимо начинать не с носка, а с пятки, правильно выполнять передний и задний толчки стопы, в фазе опоры на всю стопу не следует сгибать ногу в коленном суставе.

Выбор приемов ЛФК для подготовки к протезированию больных с параличом нижних конечностей при повреждениях спинного мозга зависит от уровня и степени повреждения его, а также от сопутствующих осложнений. В этих случаях необходимо полное использование активных двигательных импульсов, идущих по сохранившимся проводящим путям спинного мозга. У больных выявляют и развивают компенсаторные возможности с целью максимального использования их при обучении стоянию и ходьбе в ортопедических аппаратах.

При сколиозе в период подготовки и пользования корсетом необходима ежедневная специальная корригирующая гимнастика для укрепления ослабленных мышц спины и живота в сочетании с массажем. Гимнастику проводят 2 раза в день в разгруженном положении (лежа, на четвереньках). В этих случаях эффективны наклоны в сторону выпуклости основной кривизны. Воспитывают и тренируют умение удерживать корригированное положение позвоночника в положении сидя, стоя, при ходьбе.

МЕХАНОТЕРАПИЯ И МАССАЖ

Методы ЛФК дополняют механотерапией, т. е. лечением физическими упражнениями при помощи специальных приспособлений (аппараты с блоками, маятниковые). Последние используют для устранения контрактур и тугоподвижности в коленных, голеностопных и локтевых суставах. Контрактуры тазобедренных суставов устраняют с помощью блоковых аппаратов. Однако после ампутации и особенно при коротких культях бедра наилучшие результаты достигаются способом ручной редрессации после тепловых процедур (парафиновые и озокеритовые аппликации). Разработку контрактур средствами механотерапии следует проводить не менее 2 раз в день. После активной тренировки больным назначают отдых в постели в специальной ортопедической укладке, которая закрепляет положение в суставе, достигнутое разработкой.

При заболеваниях опорно-двигательного аппарата применяют ручной массаж (сегментарный, отсасывающий, точечный, оттягивающий). Методика и техника массажа зависят от характера изменений опорно-двигательного аппарата, локализации патологического процесса, возраста больного и др.

Показаниями к применению массажа являются снижение функциональной способности мышц и связочного аппарата, болевое рефлекторное напряжение их, нарушение периферического кровообращения (отек, застойные явления), фантомно-болевые ощущения, плохая подвижность рубцово-измененных кожных покровов и др.

Массаж в комплексе с другими средствами способствует формированию нового жизнедеятельного органа - культи, способного обеспечить полноценное пользование протезным средством. Сегментарный массаж воздействует на пораженную часть и рефлекторную зону, что позволяет использовать его на ранних этапах лечения. Отсасывающий массаж применяют при застойных и отечных явлениях в тканях и начинают с вышерасположенных отделов. Основными приемами являются различные виды поглаживания и разминания. Точечный массаж проводят с учетом нервных точек, расположение которых зависит от характера патологического процесса. Основными приемами являются растирание и вибрация. Оттягивающий массаж применяют при подготовке к Пластическим операциям на культях конечностей для увеличения подвижности кожных покровов и закрытия ими несостоятельных рубцово-измененных тканей. Основными приемами являются щипок- образное оттягивание кожи, растягивающее поглаживание, смещение кожных покровов относительно костного ложа.

Массаж чаще осуществляют до физических упражнений, но можно проводить его после них и в процессе их выполнения.

В последние годы в практике подготовки больных к протезированию применяют электростимуляцию мышц (ЭСМ).

Электростимуляция (ЭС) культей и ослабленных мышц нижних конечностей проводится по методике Коца. Она осуществляется ежедневно (всего 10-15 сеансов) с помощью аппарата «Стимул-1». После 2-3 сеансов у больных появляются «чувство» тренируемой мышцы и умение напрягать ее, а через 6-7 сеансов можно отметить увеличение объема культи за счет мышечной массы. В среднем за курс электростимуляции сила мышц возрастает в 17г-2 раза, а их электрическая активность - в 2-3 раза.

Электрическое раздражение позволяет вызывать большее напряжение мышц, чем при произвольном их сокращении, а при тренировках атрофичных мышц постепенно в процесс сокращения вовлекается все большее число мышечных волокон.

После ампутации бедра стимулируют ягодичные мышцы с целью увеличения силы и тонуса их, активного влияния на устранение сгибательных контрактур тазобедренных суставов и улучшения управления протезом. ЭС передней и задней групп мышц культи бедра, помимо укрепления этих мышц, улучшения трофики обезболивающего эффекта, помогает больным почувствовать эти мышцы и облегчает выполнение фантомно-импульсной гимнастики.

После ампутации голени целесообразно проводить ЭС культи и бедра (икроножная, четырехглавая, ягодичные мышцы). При этом исходят из того, что больные на протезе голени недостаточно разгибают тазобедренный сустав, но разгибают коленный сустав в фазе опоры, что отличает их ходьбу от нормальной.

При врожденном недоразвитии верхних конечностей ЭС помогает больным почувствовать соответствующие мышцы и в короткие сроки увеличить их силу. При протезировании биоэлектрическими протезами ЭС позволяет достигнуть необходимой величины электрической активности мышц культей и раздельности их сокращения, необходимой для управления протезом.

При врожденном недоразвитии нижних конечностей и использовании движений стопы для управления движением в коленных

шарнирах проводят ЭС малооерцовых мышц в сочетании с ручной разработкой движения отведения стопы.

Особенно важно применение ЭСМ при обучении ходьбе на прб- тезах бедра и голени. Сокращение необходимых мышечных групп в определенных фазах шагового движения помогает больному ощутить это сокращение и понять, как и когда должны включаться мышцы при ходьбе на том или ином протезе. Использование ее в ходьбе при первичном протезировании предупреждает формирование нерациональных локомоторных компенсаций и помогает корригировать их, если они возникают в процессе обучения ходьбе.

При культе бедра электроды накладывают на ягодичную область и заднюю поверхность культи. У больных улучшается устойчивость на протезированной конечности, навыки управления протезом, появляется уверенность при ходьбе, свободнее осуществляется шаг сохранившейся конечностью, улучшается поступательное1 движение, исчезает потребность в дополнительной опоре на трость.

При культе голени электроды накладывают на ягодичные, че- тырхглавую или икроножную мышцу. Это способствует укреплению мышц непосредственно при выполнении шаговых движений и формированию локомоторного акта ходьбы в новых условиях -- на протезе. Использование ЭСМ при стоянии и ходьбе в протезах облегчает также тренировку спортивных упражнений.

ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В процессе подготовки к протезированию широко проводится физиотерапия. Значительный эффект дают такие методы, как лечение ультразвуком, излучением лазера, магнитным полем, диадина- мическими токами, электросном, а также иглорефлексотерапия.

Ультразвук представляет собой механические колебания: частиц среды, распространяющиеся в виде волн в акустическом диапазоне частот выше 20 кГц, вызывающих переменно сжатие и раздражение вещества. Для лечения больных с ампутационными культями нижних конечностей применяется высокочастотный ультразвук (от 800 кГц до 3 кГц). Под влиянием ультразвуковых колебаний, проникающих в ткани организма на глубину до 5 см, происходит микромассаж тканевых элементов.

Ультразвук оказывает на организм местное и общее действие. Оно сопровождается явлениями тканевой биостимуляции: влиянием на биоколлоиды, внутриклеточный обмен, ферменты, проницаемость мембран и др. В зависимости от применяемых доз его влияние может быть повреждающим, угнетающим, стимулирующе-нор- мализующим, противовоспалительным и рассасывающим. В малых дозах ультразвук оказывает болеутоляющее, противовоспалительное, спазмолитическое, сосудорасширяющее, рассасывающее, десенсибилизирующее действие, ускоряет процессы регенерации и репарации. Он усиливает проницаемость кожи в отношении лекарственных веществ и повышает абсорбционную способность тканей.

При этом используют мази или растворы лекарственных средств (гидрокортизон, лреднизолон, анальгин, бициллин и др.).

Терапевтическая эффективность ультразвуковых воздействий зависит от правильного подбора интенсивности, места, площади и продолжительности воздействия, методических приемов или способов проведения процедуры (лабильный или стабильный, контактный или через воду), режима работы (непрерывный или импульсный). Продолжительность воздействия ультразвуком на одно поле составляет 3-10 мин. Курс лечения состоит из 6-12, реже 15- 20 процедур. Повторное лечение ультразвуком рекомендуется проводить не ранее чем через 3-5 мес. При фантомных болях, нарушениях трофики культей, заболеваниях сосудов иногда следует со- четать местное воздействие ультразвука с сегментарным (на паравертебральную область).

При нарушениях трофики культей (рубцово-трофические язвы, длительно не заживающие раны, гиперкератоз) применяют непрерывный режим (методика подвижная, контакт вибратора прямой). Интенсивность ультразвука 0,2-0,4 Вт/см2, продолжительность воздействия 3-5 мин, а при подводной методике - соответственно 0,2-0,6 Вт/см2 и 5-8 мин. Курс лечения состоит из 10-15 процедур, которые проводят через день, реже ежедневно. При подводном воздействии язву смазывают индифферентной мазью. В период эпителизации язвы дозу ультразвука уменьшают, чтобы не вызвать повреждения «молодого» эпителия. При посттромботических язвах ультразвуковую терапию не проводят.

При болевом синдроме культи (болезненные невромы, местные или иррадиирующие боли, фантомные боли, каузнлгия) ультразвуком воздействуют на область культи и по ходу проекции нервно-сосудистого пучка. Режим непрерывный, контакт прямой, методика подвижная. Интенсивность ультразвука 0,4-0,6 Вт/см2, продолжительность воздействия 5-7 мин (через день или ежедневно). При фантомной боли его применяют и паравертебрально на область соответствующих симпатических узлов. Режим постоянный или импульсный. Интенсивность ультразвука 0,2-0,4 Вт/см2 по 2- 3 мин с каждой стороны. Курс лечения составляет 6-8 процедур.

Ультразвуковую терапию области руоца проводят при непрерывном режиме, контакт прямой, методика подвижная. Интенсивность ультразвука 0,4-0,8 Вт/см2, 5-8 мин (ежедневно иличерез день). Курс лечения состоит из 12-15 процедур. Наилучшей контактной средой (при рубцовых изменениях) является рыбий жир. При грубых келоидных рубцах рекомендуют аминазинфонофорез /контактной средой служит 5% раствор аминазина в глицерине).

При травмоидах, гидроадените, карбункуле воздействуют ультразвуком в начальной стадии развития инфильтрата. Режим непрерывный, методика подвижная, контакт вибратора прямой или подвижный (для стопы и кисти), интенсивность ультразвука 0,4 0,8 Вт/см2, продолжительность ежедневного сеанса составляет 3- 5 мин.

Противопоказаниями к лечению ультразвуком являются заболевания ЦНС (нарушение мозгового кровообращения, психоневроз, диэнцефальный синдром, артериальная гипотония), беременность, наклонность к кровотечениям, гипертоническая болезнь III степени и коронаросклероз, стенокардия, болезни кровп, кахексия, злокачественные новообразования.

Показаниями к назначению лазеротерапии являются трофические изменения мягких тканей культи с нарушением процессов репаративной регенерации в виде гиперкератоза, изъязвлений, язв и длительно не заживающих ран, болевые синдромы - фантомно-болевой синдром, синдром невралгии (в некоторых классификациях обозначен как восходящий неврит), местные боли в культе и болезненные невромы; хронические воспалительные заболевания мягких тканей культи (намин, бурсит, травмоид), дегенеративно-дистрофические заболевания крупных суставов и позвоночника, нередко сопутствующие ампутационным культям, остеохондроз.

Разнообразие нозологических форм и патологических состояний, при которых применяют излучение гелий-неонового лазера, объясняется широким терапевтическим диапазоном его действия. Обоснованием для применения излучения гелий-неонового лазера является активное биологическое влияние монохроматического- красного света на процессы регенерации кожи, регенерацию поврежденного периферического нерва, благоприятное влияние на течение нейротрофических процессов, сокращение сроков образования артериальных коллатералей [Рахищев А. Р., 1981], уменьшение болевой импульсации с облучаемого участка [Тарасов О. В., 1977].

Лазеротерапию назначают в тех случаях, когда дрзчие виды лечения оказались неэффективными и больным,- которым другое лечение противопоказано в связи с гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, атеросклерозом или сахарным диабетом. Использование излучения гелий-неонового лазера в клинике ЦНИИПП при лечении перечисленных заболеваний и патологических состояний показало достаточную эффективность его.

При лазеротерапии больным назначают обычный для данной патологии ортопедический режим. Возможно сочетание лазеротерапии с ЛФК, массажем, ЭСМ, а при раневых процессах - с применением растворов антисептиков, протеолитических ферментов, ультразвуковой санации ран. Во время лечения излучением гелий- неонового лазера могут появиться сонливость (чувство разбитости) и небольшое снижение артериального давления, что не является показанием к его прекращению.

Для лечения используют отечественные лазеры ЛГ-75, ЛГ-12, ЛГ-36, ЛГ-38 непрерывного действия на основе газа (гелий, неон), излучающие поляризованный монохроматический красный свет (длина волны 632 нм), с выходной мощностью от 15 до 50 мВт. Сеанс лазеротерапии проводят в положении больного лежа или сидя и заключается в облучении определенных зон и участков тела

с точной экспозицией. Общее время облучения во время одного сеанса не должно превышать 20-30 мин. Курс лазеротерапии составляет 15-20 сеансов, проводимых по возможности ежедневно. Лазеротерапия противопоказана при онкологических заболеваниях, в первой половине беременности, при дисфункциональных маточных кровотечениях, туберкулезе в активной стадии, тромбофлебите.

Клинические наблюдения свидетельствуют о седативном, болеутоляющем, противозудном и противовоспалительном действии постоянного магнитного поля (ПМП). При использовании ПМП понижается эмоциональное напряжение, нормализуется сонг улучшается кровообращение и трофика тканей, уменьшается их отечность.

Поскольку отсутствует стандартная серийно выпускаемая аппаратура, применяют эластичные магнитофоры на резиновой основе, которые создают ПМП напряженностью от 11940 до- 160 000 А/м и более. Магнитофоры выпускают в виде прямоугольных пластин размером 40X120x3 мм в полиэтиленовой оболочке. Магнитофоры фиксируют к телу марлевыми бинтами. Продолжительность сеанса от 20 мин до 18 ч в сутки. Курс лечения занимает от 2 до 8 нед. Лечение проводят также с помощью аппарата «Полюс-1» путем воздействия магнитного поля переменного направления. Магнитное поле эффективно при следующих заболеваниях опорно-двигательного аппарата: остеохондрозе позвоночника с сопутствующим радикулитом, артрозах суставов, бурситах, фантомных болях, заболеваниях вен сохранившейся конечности после односторонней ампутации, трофических язвах и незаживающих ранах культей.

При трофических язвах и незаживающих ранах на них воздействуют магнитным полем низкой частоты. Процедуру можно проводить при наличии повязки, смоченной раневым отделяемым. При этом цилиндрический индуктор устанавливают на повязку без воздушного зазора. Ток однополупериодный, режим магнитного поля импульсный. Интенсивность 270-350 Э (III-IV ступень). Продолжительность процедур от 10 до 20 мин. Их проводят ежедневно; на курс лечения 10-20 процедур. При обильной экссудации раны или язвы напряженность уменьшают до 175 Э, а иногда и до 120 Э.

При нарушении трофики тканей культи, фантомных болях воздействуют на паравертебральные зоны шейно-грудного или поясничного отделов позвоночника (симпатические узлы вегетативной нервной системы, соответствующие уровню иннервации верхних или нижних конечностей). Прямоугольные индукторы устанавливают с зазором 5 мм. Ток синусоидальной формы, режим непрерывный, напряженность 190 Э в течение 10 мин. На втором этапе мсстпо воздействуют на культю цилиндрическими индукторами. Ток синусоидальной формы, режим непрерывный, интенсивность. 175-350 Э, процедуры проводят по 10-20 мин ежедневно (всего 15 процедур).

При заболеваниях суставов, остеохондрозе позвоночника, эпи- жондилите, шпорах пяточных костей применяют локальное воздействие на пораженные суставы, но не более двух суставов за одн^ процедуру. Используют цилиндрические индукторы, устанавлив’а- .ют их на пораженный сустав. Ток синусоидальный, режим непрерывный, напряженность 175-270 Э (напряженность увеличивают с 5-й процедуры). Продолжительность процедуры от 10 до 20 мин. Нурс лечения составляет 10-15 процедур.

После оперативных вмешательств (реампутации, иссечения рубцов, кожной пластики и др.) магнитотерапию применяют через 5 дней после операции. Воздействуют на более отдаленные от оперированной области участки (например, при операции на культе голени магнитотерапию проводят в нижней трети бедра). При этом используют цилиндрические индукторы, интенсивность 270 Э. Ток синусоидальный, режим - непрерывный, длительность процедуры 10-15 мин (всего 5 процедур). По истечении 5 дней проводят местное воздействие на оперированную область. Индукторы применяют цилиндрические, расположение их поперечное. Ток синусоидальный, режим непрерывный, интенсивность 175-270 Э при ежедневном применении в течение 10-15 мин (курс лечения 15 процедур).

При хронической венозной недостаточности нижних конечностей, последствиях тромбофлебита процедуры проводят на кушетке с приподнятым на 30 см ножным концом. Цилиндрические индукторы располагают контактно без зазора продольно (на внутренней поверхности бедра или голени и на бедре в области сосудистого пучка) или поперечно (при трофических изменениях или трофической язве голени). Иногда проводят двухмоментное воздействие, сочетая продольное и поперечное расположение индукторов. Применяют ток синусоидальной формы, режим непрерывный, а после 5-7-й процедуры - ток однополупериодный, режим прерывистый, напряженность 270 Э. Продолжительность процедуры 15-20 мин (при двухмоментном воздействии 30-40 мин) ежедневно; на курс 20 процедур. При трофической язве используют один индуктор, который помещают контактно на область язвы над повязкой. При обильном отделяемом язвы напряженность магнитного поля 175 Э, в остальных случаях-270 Э. Применяют ток синусоидальной формы, непрерывный режим, продолжительность воздействия 10-20 мин ежедневно; на курс 20-30 процедур. Повторный курс показан через 6-10 мес.

Противопоказаниями к применению магнитного поля являются резко выраженная гипотония, наклонность к кровоизлияниям, стенокардия, постинфарктное состояние, беременность, злокачественные новообразования, заболевания крови, индивидуальная непереносимость.

Диадинамические токи вызывают ритмическое сокращение мышц, что способствует усилению кровообращения и стимулирует трофические процессы в тканях, как в области воздействия токов, так и рефлекторно связанных с ней участках тела и орга

нов. Вследствие антиспазматичес.кого и сосудорасширяющего действия диадинамические токи благоприятно влияют на периферическое и коллатеральное кровообращение. Курсовое и однократное- воздействие этих токов снижает тонус сосудов, улучшает кровенаполнение тканей, ускоряет капиллярный кровоток, увеличивает число функционирующих капилляров. Диадинамические токи в тканях вызывают образование биологически активных веществ типа гистамина, ацетилхолина и др. Двухполупериодный непрерывный ток оказывает тормозящее действие на функцию симпатической нервной системы, повышает порог ее возбудимости, в результате чего снижается спазм крупных и мелких сосудов и улучшается кровообращение. Болеутоляющее действие тока связано с улучшением кровоснабжения и нормализацией окислительно-восстановительных процессов в тканях.

Для лечения диадинамическими токами используют отечественные аппараты «Модель-7’17», «Тонус-1», «Тонус-2».

Диадинамические токи могут применяться и с целью лекарственного электрофореза (диадинамофорез). При электрофорезе импульсивными токами лекарственные вещества вводят в ткани быстрее и намного глубже, чем при электрофорезе постоянным током.

Показания к применению диадинамических токов: 1) болевые синдромы, обусловленные заболеванием периферической нервной системы (плекситы, невралгии, невриты, радикулиты, болезненные невромы), фантомные боли; 2) болевые синдромы, связанные с травматическими поражениями (ушибы мягких тканей, мышц, суставов, растяжение связок); 3) дегенеративно-дистрофические заболевания суставов и позвоночника, замедленное заживление раневых поверхностей (при условии хорошего дренирования раны) 4) тугоподвижность после длительной иммобилизации суставов, рубцовые и мышечные контрактуры, келоидные рубцы.

Лечение диадинамическими токами можно сочетать с индукто- терапией, ЛФК, массажем, тепловыми, водными и бальнеологическими процедурами. При диадинамотерапии применяют такие же электроды, как при гальванизации. Электроды по размерам и форме должны соответствовать болевому участку и плотно прилегать к телу больного.

При болевом синдроме в культе электроды располагают на бо- лезненых участках культи, чаще поперечно. Воздействуют двухфазным непрерывным током (ДН) 2 мин, а затем током, модулированным короткими периодами (КП), 3-4 мин 1-2 раза в день. При снижении интенсивности болей в процессе лечения добавляют воздействие током, модулированным длинными периодами (ДП), в. течение 2-3 мин. Курс лечения составляет 10-12 сеансов.

При сочетании местных болей с фантомными предварительно воздействуют на симпатические узлы током ДН по 2-3 мин с каждой стороны. Электроды располагают паравертебрально - анод выше, катод ниже, а затем местно воздействуют на культю конечности. В послеоперационном периоде для ликвидации болевого синдрома (до снятия швов) электроды располагают проксимальнее

повязок, поперечно к оси конечности и применяют двухфазный волновый ток (ДВ) или ДН 2-3 мин, затем током, модулированным КП. После снятия швов для устранения отека, улучшения трофики тканей используют ток ДН 2-3 мин, затем модулированный КП - 6 мин (прямая и обратная полярность) или кальций- диадинамоэлектрофорез.

При трофических нарушениях в культях конечностей (язвы, хиперкератозы, застойные явления) воздействуют диадинамиче- ским током на область дистального конца культи, располагая.электроды поперечно к оси конечности. Применяют ток ДН 2 мин, .затем модулированные токи КП - 3-6 мин и ДП - 3-4 мин.

При грубых, неподвижных рубцах типа келоида для уплощения, размягчения и рассасывания келоида двойной локальный электрод или малые пластинчатые электроды помещают на рубце продольно. Воздействуют током ДП в течение 10 мин. Затем воздействуют на область симпатического узла того сегмента, который соответствует локализации келоида. При рубцах на руке или лице воздействуют на звездчатый узел пораженной стороны, при рубцах на ногах - паравертебрально на область поясничных симпатических узлов током ДН (анод выше, катод ниже) ежедневно в течение 3 мин; через каждые 5 сеансов делают перерыв на 7- 10 дней. Повторный курс лечения проводят через месяц.

При тугоподвижности коленного сустава два прямоугольных электрода накладывают сначала на боковые, а затем переднюю и заднюю поверхности коленного сустава. Начинают воздействие током ДН (1 мин), а затем по 4 мин применяют токи КП и ДП. В середине воздействия токами КП и ДП полярность меняют на обратную. Курс лечения составляет 6-10 ежедневных процедур.

Противопоказаниями к назначению диадинамотерапии являются: индивидуальная непереносимость тока, нарушения целости кожного покрова, наличие гнойной инфекции, болевые синдромы (обусловленные переломом или вывихом костей суставов или кровоизлиянием), тромбофлебиты, почечно-желчнокаменная болезнь, сердечно-сосудистые заболевания с нарушением кровообращения III степени, наклонность к кровотечениям, злокачественные новообразования.

Э л е к т р о с о н. На центральную нервную систему воздействуют импульсным током низкой частоты и малой силы. Для проведения процедуры одному больному применяют аппараты «Электро- сон-2» и «Электроеон-4Т», а для проведения процедуры одновременно 4 больным предназначен аппарат «Электросон-3» с индивидуальной регулировкой частоты импульсов и величины тока для каждого больного. Во время процедуры (при расположении электродов в области глазниц и сосцевидных отростков) импульсный ток проникает в полость черепа и воздействует на подкорково-стволовую область Мозга, где расположены гипоталамус, ядра зрительных бугров, ретикулярная формация, лимбическая система и др.

На основании клинических наблюдений и применения специ

альных методов исследования В. С. Верещагин, В. М. Банщиков, Е. И. Куликова и др. в лечебном действии электросна различают две фазы: 1) тормозную, связанную со стимуляцией импульсным током подкорковых образований и клинически проявляющуюся дремотой, сонливостью, сном; 2) фазу расторможения, связанную с активацией функциональной способности мозга, систем саморегуляции и проявляющейся клинически бодростью, повышенной работоспособностью и хорошим настроением.

Воздействие импульсных токов на подкорково-стволовую область мозга вызывает в ней функциональные изменения, приводящие к восстановлению эмоционального и вегетативно-гуморального равновесия в организме, что и обусловливает его применение при.заболеваниях ампутационных культей.

Процедуры электросна проводят в изолированной от шума проветренной комнате. Больному на закрытые глаза и область сосцевидных отростков накладывают и фиксируют электроды с гидрофильными прокладками. Глазные электроды соединяют с катодом, а электроды, расположенные на сосцевидных отростках, - с анодом. Частоту импульсов подбирают индивидуально в зависимости от функционального состояния нервной системы, от фазы и тяжести заболевания, возраста больного и др. При резкой слабости основных нервных процессов, а также при выраженных органических изменениях применяют небольшую частоту импульсов (5- 20 Гц) и небольшую длительность процедур (15-20 мин). По мере нормализации основных нервных процессов увеличивают частоту импульсов (40-100 Гц) и длительность процедуры (40- 60 мин).

При повышенной эмоциональной лабильности, неврозах, начальной стадии гипертонической болезни, нарушениях сна, зудящих дерматозах и др. применяют частоту 40-120 Гц. Силу тока регулируют в зависимости от ощущений больного. Во время процедуры.последний должен ощущать легкую вибрацию под электродами в области глаз.

На протяжении процедуры сила тока должна быть постоянной, а при последующих процедурах ее несколько увеличивают, если не возникает неприятных ощущений. По окончании процедуры выключают аппарат, а больной может спать до самостоятельного пробуждения. После пробуждения снимают электроды, но предупреждают больного о том, что не следует смотреть на яркий свет во избежание появления неприятных ощущений. Продолжительность процедур от 30 мин до 2-3 ч (в зависимости от особенностей нервной системы). Процедуры проводят ежедневно. На курс лечения назначают 12-20 процедур.

Показаниями к применению электросна являются: сопутствующие ампутации заболевания (неврозы, неврастения, начальные формы шизофрении, отдаленные последствия травматцческой болезни головного мозга, склероз мозговых сосудов в начальном периоде), гипертоническая болезнь I и II стадии, гипотоническая болезнь, облитерирующие заболевания сосудов сохранившихся ко-

ценностей, нарушения сна, заболевания культей (экземы, дерматозы, нейродермиты).

Противопоказания: непереносимость тока, воспалительные заболевания глаз, мокнущие дерматиты лица, истерия, арахноидит, тяжелые степени нарушения кровообращения, сахарный диабет тяжелой степени в стадии декомпенсации, катаракта и глаукома.

Игл о рефлексотерапия способствует уменьшению болевых синдромов, улучшению кровообращения, нормализации обменных процессов и питания тканей, повышению резистенции кожных покровов. Иглоукалывание заключается в воздействии на организм различных по силе и характеру, интенсивности и продолжительности раздражений, наносимых в определенные точечные участки тела- биологически активные точки (ВАТ), расположенные в области кожной поверхности головы, лица, туловища и конечностей. Оно осуществляется путем применения специальных акупунктурных металлических игл, точечного массажа, пальцевого давления, электротока, лучистой энергии, лекарственных средств.

Лечение больных с ампутационными культями конечностей, проводят но принципу совместного воздействия через точки общего действия, сегментарные акупунктурные точки и болевые точки зон кожной гипералгезии, расположенные в большинстве случаев: также сегментарно. Акупунктурные точки общего действия (кор- порально расположенные) локализуются преимущественно в дистальных отделах конечностей. На ушной раковине также имеются точки общего действия. Акупунктурные точки, соответствующие зонам сегментарной иннервации покровов тела, располагаются по паравертебральным линиям.

Общеукрепляющий и нормализующий результат воздействия на эти точки объясняется особенностями их расположения и тесными связями вегетативной и соматической иннервации не только на уровне спинальных рефлексов, но также на уровне подкорки и коры головного мозга. При воздействии на них ускоряется процесс адаптации больных к новым условиям передвижения, снижаются отрицательные психологические реакции на протезирование, облегчаются примерка протезов и освоение пользовании ими. Кроме того, у больных и инвалидов нормализуются сон ш артериальное давление, улучшается общее состояние. Для аналге- зирующего воздействия при фантомно-болевых синдромах, кроме? точек общего действия и сегментарных зон, используют определенные сочетания точек (корпоральных и аурикулярных).

Медицинскими показаниями к применению рефлексотерапии в протезно-ортопедической практике являются фантомно-болевой синдром и местные боли в культе, трофические расстройства (раны, язвы, атрофия, отек, инфильтраты, венозный застой, гиперкератоз, пианоз), потертости культи, отрицательные психологические реакции, связанные с утратой конечности, послеоперационные осложнения (рефлекторная задержка мочи, отек культи, замедленное заживление послеоперационных ран), сопутствующие радикулярные боли.

Противопоказаниями к применению рефлексотерапии служат туберкулез, остеомиелит, ослабленное состояние и истощение боль- лых, одновременный прием физиотерапевтических процедур или гормональных препаратов.

Техника иглорефлексотерапии общепринятая. Позу выбирают индивидуально. Для больных с культями верхних конечностей наилучшим является положение «сидя». Под культю и сохранившуюся конечность подкладывают подушечку с целью максимального расслабления мышц культи. Для больных с культями нижних конечностей рекомендуется положение лежа на спине или животе. Для усиления влияния иглы возможно прижигание полынными сигаретами, которые держат над иглой (горячая игла). Воздействие теплом на болевые точки концевой части культи в течение 10 мин и на точки сегментарных зон снимает боль и улучшает кровообращение в культе. В случае недостаточного эффекта на эти же болевые точки применяют электроакупунктуру. Режим постоянного тока со сменой полярности - отрицательной (30-50 с) и положительной (3-5 с). Сила тока до 50 мкА, частота импульсов 10-12 Гц.

Иглорефлексотерапию фантомно-болевого синдрома проводят на болевых зонах в сочетании с точками сегментарного уровня и общего действия. Болевые зоны определяют анамнестически, паль- жаторно и с помощью индикации поисковыми приборами «ПЭП-1», «Элита-4». Эти зоны находятся в пределах отсутствующей части конечности- I или У пальца стопы (кисти). В связи с этим после односторонней ампутации конечности воздействуют на болевые зоны сохранившейся конечности, проекционно связанные с болевыми зонами отсутствующей конечности. После двусторонней ампутации воздействуют преимущественно на активные точки ушной раковины в сочетании с точками общего действия.

Исследования, проведенные в ЦНИИПП, показали, что при лечении фантомно-болевого синдрома аналгезирующее действие эффективно при следующей схеме лечения:

1- я процедура - воздействие на точки общего действия.

2- я процедура - воздействие на точки болевых зон (корпоралыгые и аурикулярные) в сочетании с точками общего действия.

3- 5-я процедура - воздействие на точки сегментарных зон в сочетании с точками общего действия.

6-8-я процедура - воздействие на точки культи - болевые и сегментар- но расположенные в сочетании с точками общего действия.

9-10-я процедура - воздействие только на точки общего действия (кор- поральные и аурикулярные).

При сочетании фантомно-болевого синдрома с патологическим состоянием культи воздействуют как на болевые точки (зоны) культи, так и на патологический участок на культе путем его обкалывания и теплового воздействия полынными сигаретами. Болевые зоны на культе часто соответствуют болезненному рубцу или невроме. В этих случаях следует воздействовать также вокруг очага боли. Одновременно укалывают акупунктурные точки на куль

те. Воздействовать на акупунктурные и болевые точки на культе- можно лишь на 6-7-й процедуре, когда достигнут положительный: результат влияния на общие и сегментарные точки (нормализовались сон и артериальное давление, появилась тенденция к снижению болей). Обкалывание болезненного рубца культи осуществляют несколькими иглами, которые вводят на глубину 2-3 см до- здоровых тканей. Время процедуры 45-60 мин.

При трофической язве на культе иглы вводят в язву и вокруг нее, в акупунктурные точки, расположенные рядом, и в точки общего действия. Иглоукалывание рекомендуется сочетать с тепловым воздействием полынных сигарет (30 мин).

При болезненной невроме в начале лечения иглы вводят в отдаленные акупунктурные точки, а затем приближаются к невроме. Иглы вводят вокруг нее под контролем терпимых ощущений, не допуская усиления их.

Сегментарными точками культей верхних конечностей являются акупунктурные точки первой и второй боковых линий спины, соответствующие верхнему и среднему грудному отделам позвоночника. Предпочтительны акупунктурные точки воротниковой зоны. Важное место в лечении фантомно-болевого синдрома у больных с культями верхних конечностей занимает воздействие на акупунктурные точки сохранившейся конечности, проекционно- связанные с болевыми зонами отсутствующей конечности (аналогично воздействию на культях нижних конечностей). На ушной раковине используют активные точки, проекционно связанные с ампутированной частью конечности, и точки аналгезирующего действия.

У больных, утративших конечности вследствие сосудистых заболеваний (облитерирующий атеросклероз, эндартериит, тромбан- гиит, диабетический артериит), часто наблюдаются боли не только в культе, но и в сохранившейся конечности, которые сопровождаются значительными трофическими нарушениями. В основе этих заболеваний, как известно, лежат нарушение коллатерального кровообращения, снижение объема и скорости кровотока, нарушение микроциркуляции, в результате которого развивается гипоксия тканей и как следствие болевые ощущения. Фантомно-болевой синдром проявляется нерезко. Превалируют боли ишемического типа (постоянные, ноющие, сжимающие). Четких болевых фантомных ощущений («отсутствие» пальцев конечностей) почти не бывает, они носят неопределенный характер. У этих больных лечение направлено на улучшение кровообращения культи и сохранившейся конечности, устранение гипоксии тканей культи, профилактику прогрессирования заболевания и нормализацию функционального состояния центральной нервной системы. В связи с этим в схеме лечения превалируют акупунктурные точки общего и спазмолитического действия, расположенные в рефлексогенных и сегментарных зонах и точки на культе. У больных с культями нижних конечностей сегментарными зонами являются паравертебральные линии пояснично-крестцового отдела позвоночника, а у боль

ных с культями верхних конечностей - паравертебральные линии верхнегрудного отдела позвоночника. Предпочтение отдают глубоким уколам (.8-10 см). Акупунктурные точки паравертебральных линий сочетают с точками общего действия на дистальных отделах конечностей. На ушной раковине используют точки локуса и точки спазмолитического действия. Эти точки хорошо сочетаются с точками аналгезирующего воздействия.

При трофических изменениях культи и сохранившейся конечности в результате облитерирующих заболеваний эффективно прогревание измененной ткани культи и над точками, расположенными близко к очагу. При электропунктуре у этих больных применяют малую силу тока (20-30 мкА), небольшую частоту импульсного тока (3-10 Гц), нерезко выраженную полярность (от -20 до +10-15 с), время воздействия 20 мин.

ОБУЧЕНИЕ ПОЛЬЗОВАНИЮ ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ

Общие цели обучения сводятся к выработке адаптации к протезу, укреплению мышц таза и культи, обучению правильному навыку управления протезированной конечностью, уменьшению контрактур и тугоподвижности в суставах, укреплению мышц сохранившейся конечности, тренировке расслабления мышц и координации движений верхних и нижних конечностей, тренировке равновесия, вестибулярной функции, ориентировки в пространстве, воспитанию устойчивости на протезированной конечности.

Основной задачей обучения пользованию протезно-ортопедическими изделиями является воспитание динамического стеротипа движений. Он вырабатывается в результате образования новых условных рефлексов путем тренировки определенных двигательных функций - ходьбы, самообслуживания, освоения трудовых процессов с помощью протезированной конечности. При обучении больных с различным уровнем усечения нижних конечностей общим моментом является необходимость восстановления функций опоры и передвижения. Сложность координационного управления протезированной конечностью возрастает в зависимости от уровня усечения и множественности дефектов. Обучение ходьбе на протезах включает три этапа.

Первый этап обучения, особенно у первичных больных, начинается с использования лечебно-тренировочного или первично-постоянного протеза. Больного обучают стоянию с равномерной опорой на обе конечности, перенесению массы тела на протезированную конечность или поочередно с протезированной конечности на сохранившуюся, или с одной протезированной конечности на другую, стоянию на одной протезированной конечности, вставанию со стула, надеванию протеза и крепления, правильному чередованию напряжения и расслабления мышечных групп, участвующих в управлении протезом, управлению протезированной конечностью в положении стоя. Длительность этапа до 7 дней. Критери

ем перехода ко второму этапу является способность удерживать равновесие стоя на протезированной конечности в течение 2-3 с.

Второй этап обучения является переходным от стояния к ходьбе на протезах. Вырабатывается навык равновесия в двух- и одноопорных положениях, стояния на обеих конечностях в положении шага, овладения динамическим равновесием при опоре на. протезированную конечность. Обучение движениям шага протезированной конечностью и управление ею сводятся к тренировке- опорной и переносной фаз шага протезированной и сохранившейся конечностью. Сложность поэлементного обучения шагу обусловливает применение различных способов коррекции и самокор- рекции, а также контроля за качеством шагового движения.

На третьем этапе обучения вырабатываются ритмичная координированная, плавная и устойчивая ходьба, ходьба по наклонной плоскости и лестнице, повороты, преодоление препятствий, приемы самоконтроля. Как правило, выявляются недостатки подгонки приемной гильзы протеза, которые подлежат устранению. В начале ходьбы отмечаются скованность движений туловища и конечностей, наклон головы вперед. По мере освоения ходьбы вырабатываются непринужденная походка, координированное- взаимодействие между верхними и нижними конечностями.

При односторонней культе первый шаг делают сохранившейся конечностью. Это требует от больного умения правильно перенести туловище во время ходьбы на протезе и сделать последующий шаг. Сначала разучивают одиночный шаг, после чего переходят к освоению двух и более шагов. Шаг протезом должен быть меньшей длины, чем шаг сохранившейся ногой, так как при этом шаги выравниваются по времени. Целесообразно делать небольшие шаги, поскольку при этом центр масс перемещается на меньшую величину, а следовательно, облегчается сохранение равновесия. Ходьба осуществляется относительно прямой линии на полу - так называемой направляющей ходьбы перед двумя расположенными напротив зеркалами. Обращают внимание на то, чтобы больной не слишком широко расставлял ноги. В процессе тренировок добиваются равномерных как но времени, так и по длине шагов.

К этому времени больной умеет включать сгибатели и разгибатели тазобедренного сустава в управление коленными шарнирами протеза бедра: при опоре на пятку протеза и в фазе полной опоры на стопу следует разгибать конечность в тазобедренном суставе (что обеспечивает подкосоустойчивость в коленных шарнирах), после переката через носок и в фазе переноса протезированной конечности - сгибать ее в тазобедренном суставе. Для правильного удержания туловища во время опоры на протезированную конечность проводят специальную тренировку мышц культи и туловища..

При отводящей контрактуре рекомендуется ходьба перекрестным шагом, упражнения в положении стоя на обеих ногах (пружинящие наклоны в сторону сохранившейся ноги), при приводящей - ходьба в сторону протезированной конечности, упражнения в положении стоя на обеих ногах (пружинящие наклоны тулови-

тца в сторону протеза), при сгибательной - упражнения в положении стоя на обеих ногах на расстоянии 0,6 м от гимнастической стенки липом к ней (пружинящие разгибания туловища с опорой о рейку, стопы в положении максимального тыльного сгибания с опорой на носки), при разгибательной - упражнения в положении стоя на обеих ногах, пружинящие сгибания туловища в тазобедренных суставах с наклоном вперед.

При выносе протеза вперед сгибание должно совершаться только в тазобедренном суставе. Если в коленных шарнирах имеется замок, то больного постепенно обучают ходьбе с открытым замком. В результате обучения ходьбе на протезе бедра снижается аритмия шаговых движений.

После двусторонней ампутации бедер специфичным является постоянное пользование дополнительной опорой (трость, костыли), поэтому большое значение приобретает гимнастика для тренировки опорной функции рук, равновесия, устойчивости, координации движений. Необходимо добиваться постепенного уменьшения ширины шага и гиперлордоза поясничного отдела позвоночника. Рекомендуются упражнения для укрепления мышц живота и разгибателей тазобедренных суставов.

Для управления протезом после вычленения в тазобедренном суставе больных обучают движению таза в сагиттальной плоскости (толчок вперед). Это движение выполняют в подготовительном периоде и далее при освоении протеза. Движение таза вперед способствует замыканию коленных и тазобедренных шарниров при опоре на протез, обеспечивая вертикальную позу. Ходьба на протезах после двустороннего вычленения в тазобедренных суставах требует интенсивной и систематической тренировки, что позволяет сначала заменить костыли тростями, а затем использовать для опоры одну трость. Такие больные должны отработать движения тазом вперед поочередно справа и слева.

После ампутации на уровне голени обращают внимание на мышцы бедра усеченной конечности. Возможность сгибания и разгибания коленного сустава, удержание его полусогнутым при опоре на протезированную конечность помогают воспитать походку с подгибанием в суставе в опорной фазе шага, что приближается к нормальной ходьбе. Больных, пользующихся протезами голени с глубокой посадкой, обучают сокращению икроножных мышц в интервале переноса протезированной конечности (с целью наилучшего удержания протеза на культе) и приемам расслабления этих мышц в интервале опоры на протез.

Обучение ходьбе проводят в обуви с каблуком, на высоту которого рассчитана искусственная стопа. Используют дополнительные средства опоры: трости, костыли, ходилки, параллельные брусья, препятствия для тренировки в ходьбе, специальную площадку со ступеньками, имитирующими посадочную площадку городского транспорта.

Сроки освоения правильных навыков ходьбы индивидуальны. После ампутации бедра освоение ходьбы возможно в течение 2 нед,

после ампутации голени - 7 дней, после двусторонних ампутаций - 3 нед. Тренировку в ходьбе начинают с 15-20 мин, а через-. 3-4 дня доводят длительность ее до 1-2 ч в день с перерывами.

При аномалиях развития нижних конечностей раннее обучение’ ходьбе на протезах способствует формированию динамического’ стереотипа ходьбы, близкого к нормальному. У данного (контингента больных нижняя конечность, как правило, находится в положении наружной ротации. Задачами ЛФК являются укрепление сгибателей и разгибателей бедра, достижение максимального эквинус- ного положения стопы, укрепление мышц, отводящих и приводящих стопу. В случае размещения стопы в приемной гильзе протеза вырабатывают опорную функцию стопы. Если голеностопный сустав недоразвитой конечности располагается в протезе на уровнеколенного сустава нормально развитой ноги, то больного обучают- движениям в коленном шарнире протеза за счет движений голеностопного сустава недоразвитой конечности. Протезирование и обучение ходьбе детей с врожденным недоразвитием конечности следует начинать как можно раньше - в возрасте 1 года.

Обучение ходьбе в ортезах проводят также в три этапа. В подготовительном периоде при освоении ортезов важна тренировка: мышц, обеспечивающих устойчивое стояние ягодичных, четырехглавых, икроножных, сгибателей бедра и голени, мышц туловшца.. Для выработки элементов шага в беззамковом ортезе больному предлагают нагружать пятку вынесенной вперед протезированной: конечности одновременно с постановкой ее на опору, что способствует пассивной подкосоустойчивоети в коленном суставе. Затем обучают перекату через стопу, через носок, переносу протезированной конечности.

При различной степени выраженности пареза мышц нижняя конечность выносится вперед по-разному. В связи с этим при ослаблении сгибателей бедра их напрягают во время наступления на передний отдел башмака ортеза. При значительном парезе мышц, развивают маятникообразные движения ногой вперед с одновременным отклонением туловища назад; при этом другая нога разгибается в тазобедренном суставе.

При полном параличе сгибателей бедра вынос производится: маятникообразным или качательным движением ноги вперед при одновременной ротации туловища и таза вперед. На ортезы должна, быть надета обувь с каблуком. Тренировку начинают с 5-10 мин и увеличивают длительность ее до 1-2 ч с перерывами для отдыха в первые 2-3 дня. Ходьбу начинают со здоровой или менее- пораженной ноги. Тогда при выносе туловища вперед пятка башмака в ортезе легко отрывается от поверхности опоры. Лучше- осваивается ходьба с самоконтролем (перед зеркалом).

Ежедневные ЛФК, массаж и тренировка в ходьбе в беззамко- вых ортезах способствуют повышению ритмичности ходьбы, улучшению функций тазобедренного и коленного суставов, выработке- уверенности в передвижении. Используется дополнительная опора на одну или две трости, а при распространенном параличе - на

костыли. Время освоения ходьбы в аппаратах (от 2 нед до l’/г мес) зависит от степени паралича, возраста больного, его тренированности, конструкции ортеза.

Обучение больных сколиозом пользованию функциональным корсетом целесообразно проводить только в комплексе с ЛФК иг. массажем. Некоторые упражнения для мышц туловища и конечностей следует выполнять в корсете в вертикальном положении тела. Если наряду с корсетом назначен косок в обувь, то обучают специальной асимметричной ходьбе. Ее цель - усилить корригирующее влияние коска на поясничную кривизну. Полезны трудотерапия в положении стоя с предметами, требующими поднятия рук: (работа на ткацком подвесном станке, на стендах электровыключателей, письмо и рисование на высоко подвешенной школьной доске), ходьба на лыжах с асимметричным захватом палок.

ТРУДОТЕРАПИЯ

Трудотерапия - активный метод ЛФК с использованием трудовых навыков и движений, связанных с самообслуживанием. Она. проводится в комплексе с ЛФК, механотерапией, массажем, спортивными упражнениями и является методом психологической и: физической подготовки больных к протезированию. Результат ее зависит от правильного выбора трудовых операций, по возможности близких к профессии больного и усложняющихся по мере их: освоения. Вовлечение протезированной конечности в доступный.: трудовой процесс приводит к выработке новых двигательных навыков, которые оказываются полезными и для самообслуживания.

Вначале с помощью трудовых приемов укрепляют соответствующие мышцы культи и туловища и обучают элементам самообслуживания без протезов и с помощью простейших приспособлений: (в случаях утраты верхней конечности) или лечебно-тренировочных протезов (при утрате нижней конечности). Затем (на конечном этапе протезирования), когда больной получает постоянные протезы, трудотерапия позволяет обучить пользованию протезами: как для самообслуживания, так и. для выполнения доступных трудовых процессов.

Методы и средства трудотерапии необходимо использовать после ампутации верхних конечностей на любом уровне усечения, включая вычленение плеча. Задачи трудопотери сводятся к преодолению угнетенного психического состояния, достижению подвижности в суставах, формированию культей, выработке компенсаторных движений тела, координации движений культей, тренировке- мышечно-суставного чувства и осязания.

Трудотерапия больных с культями верхних конечностей проводится в несколько этапов. В подготовительном периоде обучение- проводят без протезов с помощью простейших приспособлений для. культи, насадок на инструменты и рабочих приспособлений. В ходе выполнения трудовых операций вырабатываются координации движений, укрепляются мышцы культи, осваиваются удержание и за-

46. Обучение больного после ампутации плеча навыкам самообслуживания с помощью манжеты, а - до протезирования; б, в - после протезирования.

хват предметов, развиваются движения в суставах усеченной конечности, разрабатываются ротационные движения культи. Для развития всесторонних движений дают соответствующие рабочие задания (работа с бумагой, лепка, полировка, картонажные работы, выполнение монтажных работ), предлагают выполнить поддержку и удержание различных предметов.

С помощью простейших приспособлений для самообслуживания процедуры усложняют. Больного обучают письму, еде, печатанию на пишущей машинке, шитью на швейной машине (рис. 46). Затем проводят занятия с помощью рабочих протезов и насадок на. инструменты. После получения активных протезов с их помощью- больных обучают трудовым и бытовым движениям. Обучение проводят на специальных стендах для бытовых и рабочих операций с набором различных предметов. При выполнении полного объема движений загорается контрольная лампочка. Возможна тренировка движений протезированной конечностью во всех направлениях. Стенд позволяет объективно оценить качество протезирования и степень тренированности больного.

При протезировании нижних конечностей трудотерапия способствует выработке устойчивости, равновесия и координации движений. После ампутации бедра больные выполняют задания с целью укрепления мышц культи (например, управление с помощью культи электроприводом швейной машины). При этом инвалиды делают движения, связанные со стоянием (равномерное распределение нагрузки на обе нижние конечности) и передвижением (самообслуживание, столярные и слесарные работы) на протезе.

СПОРТТЕРАПИЯ

В процессе протезирования широко используют физические упражнения спортивно-прикладного типа: ходьбу обычную и на лыжах, бег, езду на велосипеде, настольный теннис, баскетбол, волейбол, бадминтон, бильярд на тренажерах, танцевальные движения. Элементы спортивных игр (спортивные упражнения) применяют дозированно и под контролем врача. Положительные эмоции, возникающие в процессе спортивных игр и упражнений, возбуждают физическую активность организма и создают благоприятный психоэмоциональный фон для успешного протезирования. Спортивные упражнения и игры ускоряют адаптирование к новым условиям, расширяют функциональные возможности больных, улучшают и восстанавливают координацию движений, ориентировку в пространстве, ускоряют освоение протезов и ортезов, воспитывают и развивают необходимые физические и морально-волевые качества (сила, выносливость, быстрота, ловкость, внимание, уверенность в. своих силах).

При подготовке к протезированию спорттерапию проводят без применения протезно-ортопедических изделий. Больным с культями верхних конечностей следует рекомендовать игры в настольный теннис, баскетбол, волейбол, бильярд. При этом ракетку крепят- специальной резиновой манжеткой непосредственно на ладонной или тыльной поверхности культи. Для увеличения контакта ракетки с культей или удлинения рычага (при коротких культях) ручка- ракетки должна быть более длинной. Крепят ракетку по ладонной или тыльной поверхности культи. Во время занятий в теннис и

баскетбол обращают внимание на сочетание разнообразных положений усеченной верхней конечности по отношению направления отбивания теннисного мяча, на передачи и броски мяча в баскетбольную корзину из разных исходных положений.

Элементы игры в волейбол состоят из отбивания и приема мяча культей и сохранившейся рукой из разных исходных положений. Бильярд показан для больных с одной и двусторонними культями верхних конечностей при усвоении удержания кия специальным манжеточным креплением. После протезирования для спорттера- пии используется протез верхней конечности.

Для больных с культями нижних конечностей спортивные игры и упражнения не ограничивают. Они проводятся в положении больных сидя на коляске, стуле или стоя на сохранившейся конечности (с перерывами на отдых). Доступны игры в настольный теннис, волейбол, бадминтон, бильярд. Правила игр общепринятые, но и упрощенные в зависимости от условий проведения. После получения больными лечебно-тренировочных или постоянных протезов спортивные занятия продолжаются. На первом этапе обучения стоянию в протезах используют упражнения на «стенке здоровья» или байдарочном тренажере. Последние помогают укрепить мышцы плечевого пояса, туловища, таза, культи нижней конечности в положении стоя. Элементы спортивных игр применяются также в положении стоя, что помогает ускорить адаптацию культи к протезу или ортезу.

На втором этапе обучения ходьбе в протезах используют те же виды спортивных упражнений, но не только в положении стоя, но ж при выполнении отдельных шаговых движений. На этом этапе применение танцевальных движений помогает правильно выполнять их в различных ритмах. Меняя темп и ритм музыкального сопровождения, в ходе тренировок можно регулировать физическую нагрузку. На третьем этапе обучения передвижению в протезах применяют все элементы спортивных игр и упражнений, но учитывают клиническое состояние больного и степень функциональности протезно-ортопедического изделия. Среди инвалидов проводят спортивные соревнования, итогами которых закрепляют достигнутые результаты тренировок культи и обучения пользованию протезными изделиями.